浅谈虚拟手术设计在下颌骨放射性骨坏死手术治疗中...-2

1.2.2虚拟手术设计切除及修复方案

术前对所有患者进行计算机辅助虚拟手术设计，设计下颌骨病灶切除、颈部受区血管评估、腓骨瓣制备及修复方案，并制定相关详细流程（图1）：首先将颌面颈部CT、头颈部CTA/CTV、腓骨CT及CTA数据以DICOM格式导入Materialise ProPlan  cmF2.0，建立下颌骨、头颈部血管、腓骨及腓动脉3D模型。然后结合全景片、CT、SPECT/CT融合骨显像扫描3种检查方式，由同一名高年资医师对患者的病灶范围进行评估。

评估具体方法：先用全景进行初步判断大致的病灶范围，然后根据64排CT评估边界处骨密度改变，最后在SPECT/CT骨融合显像中，以低浓聚的“冷区”（正常骨组织）为对比，将异常增高的核素浓聚区域界定为切除区域。随后评估颈部受区血管的血管内径变化情况、闭塞与通畅情况，以选择最适合的动、静脉进行吻合；同时可评估腓骨的完整性、腓动脉的通畅性、末端与腓骨之间的关系等，测量可用的腓骨以及血管蒂长度。

完成评估后，按照界定范围对下颌骨进行虚拟手术切除，然后用腓骨对缺损区域进行重建。重建时，对于适合行种植治疗的病例，以咬合为导向，同期进行种植修复设计；对不适合种植修复病例，以下颌骨外形修复为主。在保证不影响足踝稳定性的前提下，将腓骨瓣尽量往远心端设计。

测量此时可用的血管蒂最大长度Lmax，然后测量重建后的腓骨瓣近心端（血管蒂根部）到受区吻合位置的各血管距离，保证均小于Lmax。此时会有两种选择，即血管蒂从下颌骨远中或近中向吻合区摆放，选择两种距离与Lmax之间差距最大者作为最优方案（即对血管蒂长度需求更小者），决定腓骨瓣血管蒂摆放方向；根据血管蒂摆放方向以及皮瓣的方向选择供区（左、右小腿的选择）。完成评估后，设计手术导板，包括下颌骨截骨导板、腓骨截骨导板以及下颌骨重建导板，同期种植修复的病例同时设计种植导板。采用3DSystem（美国）设备打印手术导板，并进行灭菌，术中备用。

1.2.3手术方法

根据病灶范围大小、是否过中线，选择气管切开全身麻醉或经鼻插管全麻。术者分成两组同时操作，一组负责下颌骨截骨、坏死软组织的清理和受区血管的解剖显露，另一组负责游离腓骨肌皮瓣的制备以及后续的血管吻合、皮瓣缝合。在截骨导板帮助下进行截骨，确认骨断端都有新鲜血液流出，随后清除坏死软组织至肌肉表面有鲜血流出。然后进行颈部受区血管的探查、分离，观察动脉射血情况、静脉回流情况。同时另一小组医生根据术前设计方案，进行游离腓骨肌皮复合瓣的制备。

于小腿侧方根据口外缺损范围设计皮瓣形状及大小，切开皮肤，将皮肤及皮下脂肪组织翻起，暴露腓骨长肌、比目鱼肌筋膜，对于需要筋膜修复口内黏膜缺损的病例，切开上方的腓骨长肌筋膜，向外沿筋膜下做钝性分离，寻找血管穿支，以穿支血管为中心，并依据牙槽区黏膜缺损大小设计筋膜瓣。然后沿腓骨中心的骨膜向下剥离腓骨，依次暴露并锐性分离趾长伸肌、拇长伸肌、胫骨后肌、拇长屈肌与腓骨的连接，在腓骨截骨导板的帮助下截骨、塑形，部分病例同期行牙种植。按照软组织缺损大小保留适量拇长屈肌和比目鱼肌。然后在复位导板的引导下将腓骨瓣置于下颌骨缺损处，通过预弯的钛板将其固定。

腓骨塑形就位后，在显微镜下行血管吻合，动脉采用80缝线端端吻合8～10针，静脉采用COUPLER吻合器端端吻合，每例患者均吻合1条动脉和2条静脉。吻合时注意检查血管的内壁是否与外壁分离，吻合口是否有血栓、斑块等。吻合完成后，皮瓣与正常皮肤缝合，关闭创口；而口内缺损采用黏膜对位缝合，或以筋膜瓣覆盖腓骨及周围肌肉组织，与邻近的正常口腔黏膜缝合。如切取的筋膜瓣较牙槽区黏膜缺损过大，则将筋膜瓣折叠并填塞于死腔。小腿供区直接行皮肤对位缝合。

1.2.4术后处理

术后2d平卧，头部根据吻合血管的位置制动。术后密切监测皮岛的色泽、质地、皮温，以及术区的肿胀情况、负压引流量、引流液颜色以及患者的体温和血象变化。

1.2.5评价指标

对围术期患者的情况，包括下颌骨缺损类型、吻合血管选择、游离腓骨瓣血管蒂长度及摆放位置情况、手术时间、受区并发症等进行统计学分析。术后1年内每3个月随访1次，随访指标包括患者皮瓣成活情况、疼痛改善、开口度、颌面外观、咬合关系、影像学检查等，分为治愈、有效、无效三个等级；计算得牙率、咀嚼效率等功能修复情况。

2.结果

13例患者，下颌骨缺损分类采用Brown等分类标准，Ⅰ、Ⅰc、Ⅱ、Ⅱc、Ⅳ类缺损分别有5例、3例、3例、1例、1例，未见Ⅲ、Ⅳc类缺损。与其他研究不同，本研究76.9%（10/13）的病例吻合血管时采用面动脉，2例采用甲状腺上动脉，1例采用舌动脉，无使用颈横动脉的方案。静脉的选择上，多采用颈外、面总静脉，分别占50%（13/26）和42.3%（11/26），颈前静脉、颈内静脉主干各1例，无采用甲状腺上静脉病例。术中可见所有选择的动脉射血情况良好，静脉回流通畅，吻合口未见明显斑块、内膜分离。重建下颌骨所用腓骨长度56.32～204.58mm，平均值为（91.99±38.70）mm。

腓骨瓣血管蒂的摆放位置主要从下颌骨的远中方向摆放至吻合区域（10/13），仅3例从近中摆放。所有患者均顺利完成手术。手术时间6.5～10h，平均为（8.0±1.2）h；住院天数14～24d，平均为（17.7±2.6）d。移植腓骨全部成活，只有1例术后出现皮瓣边缘局部坏死，术后并发症发生率为7.7%（1/13）。经小范围修剪清创、换药处理后二期愈合。随访时间为7～15个月，中位时间为10个月。所有患者治疗均达到治愈效果，双侧颌面部基本恢复对称，外形满意。开口度增加≥1 cm、0.5 cm≤开口度增加<1 cm、开口度增加<0.5 cm的例数分别为5、6、2例，咬合关系基本恢复正常，无咬合错乱。

影像学检查示1例术后7个月移植腓骨与颌骨残端骨质未完全成骨愈合，但口内外软组织愈合良好，无瘘口形成。13例患者中有3例行同期种植修复，8例行可摘局部义齿修复，1例行半口活动义齿修复，1例因吞咽障碍及开口度较小的原因未行义齿修复，得牙率为92.3%（12/13）。咀嚼效率为42.03%～67.83%，平均值为（56.11±7.12）%，在下颌骨放射性骨坏死治疗中应用虚拟手术设计与传统手术评估相比，具有诸多优势（表2）。