Dieulafoy病的诊断及治疗（二）

    4.3 血管造影
    可作为独立性诊断方法或纤维内镜检查阴性时的补救措施使用，其对Dieulafoy病的确诊率20.0%～30.0%，前提是进行选择性血管造影时其出血灶必须是活动性的，此时经选择性胃左动脉插管注入造影剂后，可见造影剂经过动脉由黏膜糜烂处迅速弥散至胃腔内，出血量在0.5ml.min-1以上即可有阳性发现。造影特征有末梢动脉增多、扭曲，呈丛状、环状或球状扩张；常伴有早期静脉回流；无动脉瘤形成或动静脉分流存在。在出血的间歇期，选择性血管造影确诊率较低。此时可将导管留置于血管内24h,一旦再出血即行造影有望确诊。此外在出血间歇期，还可采用溶栓辅助的血管造影，但需要良好的医技保障。

    4.4 同位素扫描检查
    采用99mTc标记红细胞闪烁扫描法诊断Dieulafoy病已有成功的临床应用例证，可发现出血量0.05～0.1ml.min-1的病例，可作为内镜、血管造影等辅助诊断手段。

    4.5 术中诊断
    在有术前内镜、血管造影、同位素扫描等检查诊断的情况下，开腹探查可予明确。在缺乏术前诊断及上述检查结果阴性时，术中探查则为确诊的主要手段。此时应按上消化道出血探查顺序逐步进行。胃体形态光整如常，无消化性溃疡、肿瘤、门静脉高压性静脉曲张等情况时，应高度怀疑胃黏膜病变。此时切开胃前壁，吸尽积血及胃内容物，以手指或纱布将黏膜轻轻展平，由贲门至幽门逐段探查，若无病变应重点检查贲门区6cm以内胃黏膜，尤其不应放过凝血块黏附处。探查时具有以下特点时应考虑为Dieulafoy病：局灶性浅表黏膜缺损、糜烂，或丘疹样红色隆起，伴有缓慢渗血或活动性出血，周围黏膜正常；缺损中央可见突出的小动脉，且有活动性出血；血凝块黏附于局灶缺损处。将胃左动脉冠状分支阻断后，于其远端注射美蓝作标记有助于术中准确辨认病灶。也可采取术中升高血压或去除血凝块以发现活动性出血，但应注意探查时排除拉钩等医源性损伤。
    回顾性分析国内报道的506例，经内镜检查确诊430例，其中经2次或2次以上内镜检查确诊者83例，胶囊内镜检查确诊2例；经血管造影确诊12例；经手术确诊64例，其中11例空肠、结肠病变均经手术和病理检查确诊；16例患者因上消化道大出血病因不明而盲目行胃大部切除术，术后再次出血，再经手术或内镜检查确诊为Dieulafoy病；其中还有1例反复手术4次才得以确诊。

    4.6 常见误诊原因
    （1）Dieulafoy病发病率较低，有些临床医生对此病认识不足，没有果断进行急诊胃镜检查而致误、漏诊；
    （2）有些内镜医生对该病的镜下表现不太熟悉，尤其是对血痂形成的病灶及少见部位的病灶，难以作出正确的镜下诊断；
    （3）在胃镜检查时，往往满足于常见病的诊断，而忽视了Dieulafoy病的存在。
   Dieulafoy病出血量大，来势凶猛，临床医生往往在没有明确诊断的情况下做紧急手术，手术中又难以找到真正病灶，导致术后再次出血。因此，内镜医师在胃镜检查时若怀疑Dieulafoy病，应仔细观察有无血管搏动或血痂形成，不应盲目活检。

    5.Dieulafoy病的治疗

    Dieulafoy病出血凶猛突然，可迅速导致患者休克，其病死率高达60%～80%。现因内镜技术的进步和对该病的认识深入，病死率已降至10%以下。死亡原因主要是盲目行保守治疗、剖腹探查或远端胃大部切除等，致出血不止，死于失血性休克和多器官功能衰竭。

    我们对1991至2007年间国内外文献报道的634例确诊的Dieulafoy病例进行回顾性分析发现：经扩容、制酸、止血、输血等初步治疗后，仅27例患者止血成功；4例经血管造影后行栓塞治疗止血成功，其中1例系内镜治疗失败后改用此法；536例接受1次或多次内镜治疗，经各种治疗达到持续止血者433例，操作不成功或止血后短期内再出血者103例，其中81例接受手术治疗。因内镜止血不成功又未及时进行手术而死亡者9例；13例为手术后死亡，死亡原因多为感染、失血性休克或并发症导致多脏器功能衰竭死亡。一般单纯的药物保守治疗复发率高，主要为进一步治疗作准备，一般入院后首先静脉给予药物止血、制酸、抗炎及补液支持治疗，术后静滴质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂及止血、抗炎药作为辅助治疗。临床鲜有单纯药物治疗Dieulafoy病成功的报道，个别有效的仅限于Forrest-Ⅰ和Forrest-Ⅱ较轻的病例。

    国内外报道证明，内镜治疗近端小肠和结直肠Dieulafoy病是安全有效的。多种内镜治疗方法联合应用常比单一方法效果好。超声内镜引导下的内镜治疗可增加治疗的准确性，提高疗效，且可随访治疗效果，治疗成功的标志是异常动脉血流消失。

    5.1 Dieulafoy病内镜治疗
    以往Dieulafoy病确诊后，多以手术治疗为主。近几年随着内镜介入治疗技术的不断完善，内镜治疗已成为Dieulafoy病的首选方法。其止血成功率可达80%～100%。内镜下治疗有多种方式，如喷洒止血药、肾上腺素局部注射、硬化剂注射、理化疗法、套扎及钛夹等。其中内镜直视下出血部位钳夹止血，由于其方法简单，病人痛苦小，止血疗效显著，越来越受到内镜医师的欢迎。Dieulafoy病变是消化道出血相对少见但很重要的原因。随着内镜技术的不断进步，Dieulafoy病变的治疗也从外科手术转为内镜治疗。然而，很少有研究对不同内镜疗法的止血效果进行比较，而且对于哪种内镜疗法最好也未达成一致意见。
    5.1.1喷洒疗法
    喷洒去甲肾上腺素、凝血酶、孟氏液等止血方法适用于Forrest-Ⅰb、Ⅱb,而对Forrest-Ⅰa、Ⅱa病例只有部分获得暂时止血或治疗无效。有报道应用10%孟氏液和0.1%去甲肾上腺素喷洒治疗本病12例无效，这可能与喷洒剂暂时收缩血管或破裂口表面暂时形成血凝块而无持久作用有关，必须追加其他内镜治疗方法。
    5.1.2注射疗法
    是最简单和经济的方法，也是目前国内最常用的方法，局部注射后黏膜组织水肿，出血灶周围的压力增加使血管压迫，促使血栓形成，一般于出血血管的1～2mm处分3～5个点注射，深度在2～3mm，然后用冰水冲洗血凝块，目前常采用的注射剂有无水乙酸、5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇和1∶10000肾上腺素等。注射术对Forrest各型均有效，其中应用硬化剂对ForrestⅠa进行治疗的报道很多，注射疗法主要是在出血动脉周围组织中多点多次注射各种硬化剂，如99.5%乙醇、凝血酶、5%鱼肝油酸钠、高渗盐水肾上腺素液和1%～2%聚乙二醇单十二酰等，促使血管收缩或诱发炎症，使周围组织脱水和收缩，导致血栓形成而止血。因单一用药远期疗效不佳，易出现复发性大出血，现在多联合应用多种药物，喷洒或注射疗法并用。
    广西报道对23例Dieulafoy病患者采用局部注射HLE液联合高频电凝止血，首次治疗均即可止血。HLE中的肾上腺素可使血管发生强烈收缩，利多卡因对出血病灶周围的局部封闭作用可使发炎、损伤部位的症状得到缓解；高渗氯化钠可在注射部位形成一个高渗环境，从而延长肾上腺素的药理作用，也可使周围组织肿胀，血管壁内纤维蛋白变性，导致血管狭窄、闭塞及腔内血栓形成从而达到止血目的。同时高渗氯化钠使黏膜下层增厚，可避免高频电凝对深层组织的损伤而发生穿孔。局部注射HLE后病变视野变得更清晰，有利于对局部病变行低功率的高频电凝操作，而电凝致使局部病灶血管凝固而达到根治目的。
    5.1.3热凝固疗法
    主要利用结合凝固的原理，即直接使用压力接触血管壁后发放热量，使蛋白质凝固，组织痉挛封闭血管，一般热探头能封闭住直径1.5～2.0mm的动脉，多数Dieulafoy病变血管则恰恰在此范围。热凝固疗法具有方法简单、价格低廉的优点。Cheng通过比较简单肾上腺素治疗与肾上腺素合并热探头凝固治疗后发现，单纯肾上腺素治疗组的短期再出血率明显高于对照组，但两组短期止血成功者随访6～36个月后发现，均无再出血。Gastrointest认为内窥镜下热凝结（使用或不使用肾上腺素注射）应该作为Dieulafoy病的首选处理方式，无严重并发症和无严重既往史的患者死亡率最低。
    5.1.4微波凝固疗法
    集中微波能量于一小区域，使蛋白凝固而止血。一般采用波长12mm、频率2450Hz、功率100W的微波，凝固时间一般为胃10～12s，待病变组织颜色苍白、出血停止即可。综合国内2001年前报道的64例，采用内镜电凝、微波、注射等方法治疗，止血成功率仅71.9%，近年来随着治疗条件和操作技能的提高，止血成功率有所提高。
    5.1.5激光疗法
    目前临床主要应用Nd：YAG、CO2和Ar+3种激光。根据光凝固原理，使细胞内水分蒸发和组织蛋白凝固，同时激光所产生的热能使毛细血管和小血管收缩，立即出现机械性血管闭塞或小血管内膜发生血栓而止血。Sofia报道Nd：YAG激光治疗再出血率为16.6%，死亡率为3.3%，与对照组比较无显著性差异。日本学者发明了一种激光止血钳，它像内窥镜一样顶端可以弯曲、旋转，其顶端安装有激光发射元件和数码相机，并可以与机器人连接，从而成为一种很有发展前景的消化道止血方法。
    5.1.6止血夹治疗
    主要适用于血管直径2～3mm的病灶性出血，操作要点是使夹子与出血的动脉相垂直，释放夹子后迅速阻断动脉血流而起到机械止血作用，类似于外科血管缝扎术。止血夹夹住血管后与操作部解体而留在血管上，经炎症过程形成肉芽组织而达到止血目的，1～3周后夹子脱落。适用于血管暴露明显的部位，但对操作人员的技术要求比较高。国内应用钛夹止血成功的报道很多，有报道应用金属止血夹治疗本病51例，对全部复发的13例又行1或2次的钛夹止血全部得到控制，实践证明无论短期还是长期内镜下血管夹治疗本病都是安全有效的。Park比较了内镜下血管夹和肾上腺素注射2种方法对本病止血的有效性。患者随机分成2组（各16例），结果发现2组初步止血率差异无统计学意义（血管夹组93.8%，注射组87.5%，P=1.00）；2组中未获得永久止血而多次内镜治疗率分别为6.3%和31.3%（P=0.086）；在控制再出血方面血管夹组比注射组更有效（35.7%比0，P<0.05）。结论为在治疗Dieulafoy病变中血管夹较肾上腺素注射法更有效。
    5.1.7套扎治疗
    内镜下皮圈套扎操作简便，尤其是对于食管胃结合部和上部胃体后壁的病变。刘德良对28例Dieulafoy病变出血采用内镜下皮圈套扎治疗，选用多连发套扎设备，通过负压抽吸，使病变及其周围组织吸入套扎帽内，然后释放弹力皮圈将其结扎。结果套扎组织在内镜治疗后3～7d内脱落；早期止血率92.9%，活动性出血止血率100%，再出血率7.1%，无转外科手术病例，并发症发生率3.6%。随访4～68个月，平均33个月，长期止血率达99.5%。得出的结论为经内镜皮圈套扎是治疗Dieulafoy病变出血一种安全且有效的方法。
    此外，通过对经内镜皮圈套扎（EBL）和内镜下硬化剂注射（EIS）比较后发现，其早期止血率（93.8%比86.7%）、远期止血率（100%比86.7%）、转外科手术率（0比13.3%）和并发症发生率（6.3%比6.7%）比较差异均无统计学意义（P>0.05），但EBL再出血率低于EIS组（6.3%比40.0%）。Mumtaz比较了套扎和注射疗法，23例Dieulafoy病患者分成2组，14例为套扎组，9例为注射组（包括热凝），全为男性，2组年龄、Hb水平、治疗前输血量相似，结果发现立即止血率2组均为100%，注射组有1例早期再出血（内镜治疗后72h内），ICU逗留时间非套扎组较套扎组长（6.7d比1.8d），6例患者死于入院30d内（2组中各3例），死亡原因为感染或败血症3例、急性心肌梗死2例、终末期肝病1例。这也证明套扎在治疗Dieulafoy病与注射法同样有效。
    Park还比较了内镜下皮圈套扎和内镜下止血夹固定的疗效后发现，两组首次止血率可达100%，且均无因止血而造成的并发症，因此无论在止血效果和安全性上都相差无几。也有研究比较内镜套扎（19例）和单电极电凝（MEC）（23例）治疗Dieulafoy病变出血的止血效果和安全性，在两组年龄、性别、伴发病、休克、血红蛋白水平、凝血功能、输血和出血等情况无显著差异的情况下，EBL组和MEC组的初始止血率分别为90%和91%;二者止血无效的4例接受了进一步内镜治疗如止血夹或注射治疗来控制出血。EBL组和MEC组的再出血率分别为11%和22%（P=0.29）。然而，研究者在有凝血功能障碍患者的亚组分析中发现，EBL组的再出血率显著低于MEC组（13%比36%,P=0.04）；平均止血时间EBL组短于MEC组（6.7min比11.5min,P=0.08），EBL组平均使用1.15个圈套器。42例均未接受外科手术或血管栓塞治疗，1例死于MEC止血治疗后再次大出血。两组患者均未发现与操作相关的并发症。Dieulafoy病变出血可以在内镜下应用内镜套扎或单电极电凝得到很好的控制，但EBL更有效、简单和安全，特别适用于有凝血功能障碍的患者。
    5.1.8氩离子血浆凝固术（APC）。
    利用特殊装置将氩离子汽化，将能量传递至组织产生凝固作用，是一种非接触性电凝固技术，德国人Grund在1991年首次将APC技术引入内镜治疗。在电子内镜直视下观察病灶后，将内镜钳插入氩离子束凝固器导管，导管伸出电镜前端，至病灶上方0.3～0.5cm处，以每次1～3s的时间施以氩离子束凝固疗法，治疗后病灶表面泛白、泛黄，甚至出现黝黑病变。内镜下氩离子凝固术具有凝固深度的自限性及自动导向性，一般不超过3mm,凝固1～3s不会出现穿孔。
    综合以上各种内镜治疗技术表明，电凝、激光、热探子、微波等理化疗法均为热凝固原理，使受热局部组织水分蒸发，蛋白质凝固变性，组织挛缩而止血。而电凝止血和局部喷洒只适用于一般性渗血，对于粗大血管尤其是动脉的喷血，硬化疗法及电凝等往往难以奏效；硬化剂注射止血疗效显著，但硬化剂本身会增加黏膜损伤程度和范围，且容易诱发再出血、医源性溃疡甚至消化道穿孔；套扎及钛夹不仅能够截断血流，而且能够封闭创面，有利于伤口愈合，临床上应用往往具有奇效。

    5.2 Dieulafoy病栓塞治疗
    近年来纤维内镜治疗上消化道出血已有了很大进展，在进行内镜检查时，发现病灶后可给予电灼、喷洒止血药和注射硬化剂等治疗，但治疗Dieulafoy病特别是内镜无法深达部位的Dieulafoy病往往再出血率较高，此时，超选择插管进入供血动脉栓塞变异血管可控制出血，较内镜治疗再出血率低，疗效较满意。由于栓塞时要求超选择性进入供血动脉如胃左动脉、肠系膜上动脉远端且出血灶无侧支血管，技术难度大，并需患者状态平稳，故临床应用较少。有报道直肠Dieulafoy病出血经弹簧圈栓塞治疗而愈，但该技术应用不当时易引起异位栓塞或局部胃壁、肠壁缺血坏死。

    5.3 Dieulafoy病手术治疗
    上述止血方法有再出血和穿孔的可能，仍然有5%～10%的失败率，手术是治疗Dieulafoy病必要和有效的补充方法。在明确诊断后切除病灶为根本手段，由于单一缝扎血管有一定的复发率，而传统的开腹手术创伤大，在一定程度上可增加患者的病死率，最好先行术中胃镜定位，以胃镜头部光源指示病灶位置，然后行局灶楔形切除术，彻底切除胃壁内潜行的粗大动脉，保证病灶切除的准确性和完整性。

    综上所述，对于Dieulafoy病的治疗，纤维内镜、血管栓塞及手术治疗是目前的主要治疗方法。手术则是治疗Dieulafoy病的根本方法。