心电图分析：心悸一天，无其他不适，如何诊断？

女性患者，52岁，主诉自觉心悸一天。持续性发作不间断，无胸痛、呼吸困难，不伴汗出，否认其他特殊不适症状。否认近期服用药物或兴奋剂，既往高血压病史多年，未规律治疗。体格检查：脉搏快而规整，血压168/94 mmHg，颈静脉压正常；双肺呼吸音清，心前区无异常搏动，听诊无杂音及摩擦音。心电图如下。

图1

心电图分析

心室率为150次/分。因为大多数房扑频率为300次/分，房扑通常表现为2∶1房室传导，所以心室率多为150次/分；当室上性心动过速心率为150次/分时通常考虑为房扑2∶1下传。在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联中可以看到不同的负性心房波形，V₁导联发现两个不同的正向心房波形，一个在QRS波之前，另外一个融合在T波中。仔细观察Ⅱ、Ⅲ和aVF导联可以在QRS波之后发现第二个房扑波形，其有可能被误认为异常ST-T波形。心电图PP间期规整，心房率300次/分，为典型房扑伴2∶1房室下传。

图2  心电图分析：心房扑动，房室传导比例2∶1，左心室肥厚，ST段下移

其QRS波间期（0.08 s）和心电轴（0°~+90°，Ⅰ和aVF导联QRS波正向）均为正常，QT/QTc间期正常（240/380 ms）。QRS波幅度增加，V₂导联S波深度达33 mm（］），V₅导联R波幅度17 mm；（SV₂+RV₅=50 mm），其QRS波幅度可以诊断为左心室肥厚。V₃~V₆导联ST段压低，可能与快心室率导致心内膜缺血或继发于左心室肥厚。

房扑属于室上性心律失常，其心房率在260~320次/分，多为300次/分。根据其电生理机制，将房扑分为两种类型。Ⅰ型房扑（典型性房扑）是由于解剖上的传导阻滞导致折返环形成，继而形成的心律失常。因其位于右心房的下腔静脉口至三尖瓣环、欧氏脊之间的峡部，遂亦被称为峡部依赖性房扑。

右心房存在众多解剖学特征即解剖上传导阻滞区阻滞了电传导活动，特别是以静脉窦（位于静脉口之间的区域）和冠状窦口为代表的后界，三尖瓣环为代表的前界。这些特征构成一个相对环形区域，其中一条分支位于三尖瓣环与欧式脊之间（较慢的电信号传导通路），环路中的电信号必须从其中通过。当它们足够慢到在冲动结束之前使周围心房组织复极，此时来自慢径路传导的冲动（而非窦房结组织）再次激动心房组织，从而形成一个围绕右心房壁的永久传导通路。这种循环往复的电传导现象称为“折返”，特别是“大折返”，它涉及一个大的解剖传导路径（与微折返环不同，是从微观角度来解释折返）。由于解剖上的传导阻滞，缓慢的传导区域有足够宽或长可应激间隙，使冲动能激动通路（复律）使慢径路心房组织去极化，如果消融慢径路可以干扰折返传导通路及终止心律失常。因为其应激间隙较长，此类心律失常宜用射频消融术治疗。如果将带有模拟电极的导管放置在这种电解剖回路并给予正确的频率的电刺激，心律失常可以被再现，这样的动作被称为“夹带”。此外，刺激电极以比心房率更快速的速度提供脉冲并捕获此电路，从而导致心房率的增加的现象，也称为“夹带”。

心房扑动时，电冲动信号在健康的心房组织中传导的速度，大约需要200 ms完成一个环形线圈传导，因此在峡部依赖性房扑中，心房率约为300次每拍200 ms。典型扑动波的范围是260~320次，如果患者已经暴露于药物能降低心肌传导（如ⅠA或ⅠC类抗心律失常药物由于其钠通道的抑制作用）或延长心房不应期（Ⅲ类抗心律失常药物抑制钾通道），其频率可能减慢。另外如果有潜在的心房肌疾病和纤维化，房颤的速率也会减慢。

Ⅰ型心房扑动根据电传导在三尖瓣环折返行驶方向进一步细分为顺钟向房扑和逆钟向房扑。其传播方向可在体表心电图上表现为特定的心房扑动波形，可在下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联观察最明显。顺钟向房扑较为少见（约占Ⅰ型房扑的10%），其特征在于在下壁导联为正向扑动波，在V1导联为负向扑动波。逆钟向房扑是最常见的类型，其特征在于下壁导联为负向扑动波，在V1导联为正向扑动波。Ⅱ型（非典型）房扑不需要异常的解剖折返环，即非峡部依赖性房扑。它是一个功能传导障碍的结果，在其折返环中可应激间隙非常短而且窄。其房扑速度更快（一般为340~440次/分），房扑波在下壁导联一般都是正向的。当扑动波融合在QRS波内，心房扑动很难诊断出来，它可能位于QRS波末端，类似于一个S波或ST段压低，或在QRS波群起始部，表现为Q波。在此案例中，扑动波与T波融合或隐藏随后QRS波的起始部，这些重叠不仅使辨认扑动波变得困难，而且对辨别顺钟向或逆钟向房扑带来了挑战。