治疗后患者无明显急性放射不良反应发生，查体：KPS30分，GCS15分（E4V5M6），神志清楚，精神差，颈软，左侧上下肢肌力Ⅳ级，右侧上下肢肌力Ⅴ级。于2013年9月24日拔除脑室外引流管。2013年10月8日开始行全脑放疗，DT3000cGy/15F，2Gy/F，5F/W。放疗结束时，患者四肢肌力Ⅴ级。
治疗后3周MRI示：肿瘤体积缩小至5.9mL，较治疗前缩小81.8%，最大径2.1 cm，脑中线恢复居中，脑积水缓解。治疗后6周MRI示：肿瘤体积缩小至2.1mL，较治疗前缩小93.5%，肿瘤最大径1.2 cm（图3）；患者顺利出院。3个月后，患者因肺癌继发阻塞性肺炎死于另一家医院。
图3患者FSRS治疗前后MRI变化。A：治疗前；B：穿刺引流术后；C：FSRS3周后；D：FSRS6周后
3.讨论
随着诊断技术的不断进步和患者生存期的延长，脑转移瘤的发病率逐年上升。大约1%～5%的脑转移瘤或脑膜转移癌患者会发生脑积水，脑积水可导致一系列症状，包括头痛、恶心呕吐、尿失禁、意识障碍，严重者发生脑疝。此类患者一般状态往往很差，全身治疗或皮质醇、止痛、放疗等效果不佳，很难缓解症状，并且阻碍进一步的抗肿瘤治疗。
本例患者的转移瘤最大径达5.3 cm，因巨大转移瘤导致严重颅高压，脑疝形成，意识障碍，病情危重，家属拒绝开颅手术切除病灶的积极治疗方式。因此，对本患者面临两个治疗选择———姑息性手术或临终关怀。解除脑积水的姑息性手术包括脑室腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）、内镜下三脑室造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）和EVD等。其中EVD相对于其他方法具有微创、操作简便的优点；是该患者一个较为合适的选择。因此，在患者入院2h后即为其行“急诊右侧脑室颞角穿刺外引流术”，术后患者意识状态迅速好转，为进一步治疗赢得了机会。目前已发表的关于姑息性手术治疗脑转移瘤所致梗阻脑积水方面的文献很少。
Nigim等回顾性分析了59例VPS治疗脑转移所致脑积水的临床资料，其中19例患者为脑实体转移瘤引起的梗阻性脑积水。结果显示，全组术后症状改善率为93.2%，分流术后患者的中位生存期为6.4个月，3个月生存率为93.5%，1年生存率为87%。该研究结果表明，对于有脑积水症状的脑转移瘤，VPS能使绝大部分患者症状明显改善，即使对于预后很差的终末期患者，分流术后的生存时间也超过预期，显著提高了患者剩余寿命的生活质量，是一种安全有效的治疗选择。在Chen等的研究中，对16例脑转移瘤所致的脑积水患者采用ETV治疗，症状改善率为69%；头痛且伴有恶心、呕吐、嗜睡的患者比单纯头痛的患者症状缓解更加明显。
本研究表明，ETV对于脑转移瘤相关脑积水是一种微创的姑息治疗选择，且相对于VPS具有手术创伤小、引流过度或不足的风险小、感染机会少等优点。上述研究报道，症状改善时间大多在术后3～4d，VPS和EVT的术后并发症主要有分流管阻塞、颅内出血、感染等。除此之外，VPS有引起医源性腹膜癌播散的风险，ETV可能发生脑脊液脑室回流等。在Nigim研究中术后并发症发生率为11.8%，Chen的研究中为12.6%。尽管术后并发症发生率不高，但对于状态很差的脑转移瘤患者生活质量的影响很大。另外，终末期脑转移瘤患者往往免疫功能低下，更是大大增加了手术全身麻醉和相关并发症的风险。因此，微创、局麻的姑息性手术，如EVD，可能是更为合适的选择。与VPS和EVT相比，EVD的优势在于微创、操作简便、局麻下即可操作、手术费用少，可迅速缓解症状等。
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