（三）初步检查内容及目的
1．血常规、CRP、ESR：明确是否存在免疫炎症反应。
2．抗溶血性链球菌素“O”、病毒全套、乙肝三系：明确病原。
3．肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质及甲功三项：是否存在能量代谢异常致内环境紊乱，继发心律失常；明确病因。
4．凝血功能：有无血栓性疾病的可能。
5．尿常规、粪便常规：初步排查泌尿系统、消化系统疾病的可能。
6．心脏彩超：判定心脏有无器质性改变。
（四）检查结果及思维提示
1．血常规：WBC 7.66×10^9/L，RBC：3.87×10^9/L，Hg 120 g/L，N 68.80%，L 21.45%，M 3.07%，PLT 139×10^9/L。
2．CPR、ESR：正常范围。
3．抗溶血性链球菌素“O”，乙肝三系阴性。
4．病毒全套：柯萨奇B3IgM（-），柯萨奇B5IgM（+），肠道病毒RNA（+），巨细胞病毒IgM（+）
5．肝功能、血脂、血糖：ALT 12U/L，AST 14 U/L，GLB 21.0 g/L，TC 4.01 mmol/L；TG 0.88 mmol/L，LDL-C 2.85 mmol/L；Glu 5.00 mmol/L。
6．肾功能、电解质：Bun 4.49 mmol/L，Cr 59.0 μmol/L，UA 271.1 μmol/L，Na+ 138 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L
7．甲功三项：正常。
8．凝血功能：正常。
9．尿、粪便常规：正常。
10．心脏彩超：未见异常。
图2 超声心动图
思维提示：
根据病史，结合相关检查特别是病毒全套的结果，考虑诊断为：病毒性心肌炎；再结合心电图“三度AVB”，重症心肌炎的诊断成立。
五、诊断
急性重症心肌炎 三度房室传导阻滞
进一步的处理应是尝试停用临时起搏器观察是否可完全恢复正常心率，若不能，则考虑安装永久性起搏器进行治疗。其次，给予β受体阻滞剂（起搏器保护下）或ACEI类药物，改善心肌重构，阻断或延缓病毒性心肌炎向扩张性心肌病的转化。
六、治疗方案及理由
1．方案
①异丙肾上腺素，1mg，3ml/h，持续静脉泵注；②能量合剂：ATP40mg+辅酶A100U+胰岛素4U+5%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，每日一次；③免疫调节剂：黄芪注射液20ml+5%葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，每日一次。ACEI类药物：培哚普利片，4mg，每日一次。
2．理由
调整心率，维持血流动力学的稳定，改善心肌营养，保证心肌代谢所需能量。中药黄芪具有保护心肌细胞和抗病毒的作用，且有调节免疫及改善心室功能的作用。此外，为改善预后，阻止或延缓病毒性心肌炎向扩张型心肌病的转换，予以改善心肌重构的药物治疗。
一般抗病毒药物不能进入细胞内，目前尚没有特效的抗病毒药物；其应用主要在病毒性心肌炎早期。
免疫抑制剂的应用尚有争议，反对者认为其使用可致防御机制的下降，加速病毒繁殖，加重组织破坏，增加死亡率；目前大多数学者认为可短期选择性使用免疫抑制剂，主要适用于病毒性心肌炎急性期伴充血性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常、严重全身中毒症状以及暴发型心肌炎患者。
七、治疗效果及思维提示
经异丙肾上腺素的持续性泵入辅以营养心肌、调节免疫、改善重构的药物联合应用，患者心率控制稳定，无特殊不适；但一旦停止泵注后，症状反复。
思维提示：
经过初步的治疗，患者症状缓解，但一旦停用增加心律药物的使用，症状即出现反复。值得注意的是，此类提高心率药物的使用超过数天，往往效果不佳且易发生严重不良反应，此时应考虑安装起搏器治疗，维持正常心率。
根据患者的临床特点及各方面的检查结果分析，目前诊断可考虑为“病毒性心肌炎”，有条件的情况下，心肌活检，可明确诊断。
八、调整治疗方案及疗效
（一）新方案
1．维持同前用药。
2．安装起搏器。
3．加用倍他乐克12.5 mg bid。
（二）疗效
症状明显改善，心律控制平稳，见心电图如下：
图3 心电图
最终诊断：重症心肌炎
九、对本病例的思考
1．关于病毒性心肌炎
病毒性心肌炎是感染性心肌炎的一种，其特点为：①在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头晕、奔马律、心包摩擦音、心脏扩大或阿-斯综合征等。②可于上述感染后3周内新出现心律失常或心电图改变。③可有心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白、CK-MB明显增高。超声心动图是心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实做事收缩或舒张功能减弱。④有病原学的依据。对同时足有上述①、②中任何一项、③中任何两项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断病毒性心肌炎。如同时具有④，可从病原学上确诊病毒性心肌炎。
另外，病毒感染后1～3周内出现下列情况者可诊断为重症病毒性心肌炎：阿-斯综合征发作，充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变，心源性休克，急性肾衰竭，持续性室性心动过速伴低血压发作，心肌心包炎。
2．病史收集的重要性
该患心律失常的证据明确，但致心律失常的疾病诸多，心源性仅为其中之一。症状非特异性，体格检查又无阳性体征，在短时间内思考疾病类型较为困难。但该患在发病前几日曾有上呼吸道的感染发生。这就给了我们提示：是否因感染性疾病引发的心律失常，从而在由此引此深入分析。
3．诊断性治疗的意义
有些疾病在诊断上存在客观证据不足的情形，明确诊断困难。此时应考虑边治疗边诊断，其一可以及时缓解患者的不适。其二这种近似试验性的治疗可以为进一步明确诊断提供依据。这种“诊断”和“治疗”兼顾，不仅有利于病人疾病的康复，而且亦可完成对病因的探索。
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