竖脊肌平面阻滞用于椎间孔镜下椎间盘切除术病例分析

1.患者资料

患者，男，48岁，身高168cm，体质量56kg。因右下肢疼痛伴麻木1周余而入院，患者既往体健，无基础疾病。此次入院腰椎CT提示:L4－5椎间盘向右侧后方突出，相应的硬膜囊及右侧神经根受压，L5－S1椎间盘膨出，相应的硬膜囊受压。患者术前Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）得分为28分，视觉模拟评分法（VAS）评分为7分。目前诊断为腰椎间盘突出症，拟行椎间孔镜下L4－5右侧椎间盘切除术。

术前白细胞（WBC）7.2×109/L，血红蛋白（Hb）149g/L，血小板（Plt）270×109/L，凝血酶原时间（PT）12.3s，活化部分凝血活酶时间（APTT）26.1s，谷丙转氨酶（ALT）17U/L，谷草转氨酶（AST）14U/L，尿素（BUN）7.36mmol/L，肌酐（Cr）61.1pmol/L，总蛋白（TP）71.9g/L，白蛋白（ALB）38.6g/L。心电图（ECG）示:窦性心律。其余检查未见明显异常。

患者清醒入室，强迫俯卧位位于手术床，痛苦面容，VAS评分7分，常规建立静脉通道，输入乳酸钠林格液，监测血压（BP）124/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）85次/min，脉博血氧饱和度（SpO2）96%，面罩吸氧（吸入氧浓度60%，3L/min）。静脉注射舒芬太尼5μg，充分消毒铺巾后，采用低频超声探头，将超声探头置于腰椎旁矢状位（约3cm左右）进行扫查，上下滑动，找到双侧L4－5腰椎椎体的横突，平面内进针，当针尖抵达横突表面时，可触及骨质感，此时注入0.3%罗哌卡因共40mL（每侧20mL）。

阻滞成功后20min测量痛觉范围减退至双侧肩胛线，痛觉减退平面约为L1－S2，基本满足手术要求，此时患者解除强迫体位，自诉疼痛明显好转，VAS评分1分，双下肢肌力6级。同时给予右美托咪定1μg/kg持续泵注10min，待患者平稳入睡，闻及鼾声后减量至0.5μg/（kg·h），此时呼唤患者可应答。患者腹部垫空，C型臂透视定位L4－5椎间隙，常规消毒铺巾，镜下清理关节突外软组织，去除部分L5椎间关节突，使用髓核钳钳取游离终板及髓核组织，解除神经根和硬膜压迫。

镜下观察见神经根充血、松弛，硬膜囊恢复搏动，无活动性出血。手术及麻醉过程顺利，整个过程患者未诉疼痛感，未加用静脉镇痛药物及其他局部麻醉药物。于手术结束前15min停止泵注右美托咪定，缝皮完成后，呼唤患者，患者可自主睁眼。术后1、2、6h随访患者，患者自诉双侧大腿有轻度麻木感，双下肢肌力6级，未感不适。患者于手术后第2天出院，无麻醉及手术并发症，对麻醉手术满意。

2.讨论

经皮经椎间孔入路内镜下（简称椎间孔镜）腰椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy，PTELD）是利用椎间孔镜在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除对神经压迫造成的疼痛，其手术方法是通过椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统摘除突出的髓核。同时将增生的骨刺清除，扩大椎管、还可以使用双极射频技术修补破损的纤维环等。

在微创医学界被称为“最小的创伤，最温和的治疗手段”。PTELD目前已成为治疗腰椎间盘突出症的成熟外科技术，与开放式椎间盘切除术相比具有明显的优点:创伤小、恢复快、术中出血少、住院时间短、术后疼痛轻微，可以尽量保留椎旁的结果，患者能够早期下床，医源性不稳定的风险降低。但椎间孔镜技术中常常需要使用扩张套管及磨钻，在将椎间孔扩大时，尤其是刺激腰椎神经丛和摘除髓核时会给患者造成剧烈的疼痛，对其心理及生理上造成负面影响，因此，围手术期对患者进行合理的麻醉至为关键。

以往此类手术可以选择全身麻醉、连续硬膜外麻醉及局部浸润麻醉。椎间孔镜下手术切口小，相对而言手术的视野与操作空间较开放手术小，而且术中需要不断地与患者交流，以便外科医生了解神经根的状态，从而保证神经根的安全。全身麻醉虽然可以解决患者出现的疼痛及不适的感觉，但术中无法与患者进行沟通，从而增加神经根损伤的可能性。

连续硬膜外麻醉可以对手术区域产生麻醉作用，以达到镇痛的效果。但硬膜外穿刺时需要患者采取膝胸位，此例患者术前疼痛难忍，强迫俯卧位，VAS评分7分，无法配合行此体位。局部浸润麻醉的优点是患者清醒，术中可以不断地与患者沟通，随时可以了解神经根的功能状态。但这种麻醉方式整个手术过程中需要患者配合，以致于患者必定会恐惧同时承受着不同程度的疼痛，甚至有些患者无法忍受这种恐惧感及疼痛感，从而终止手术，进而失去微创手术机会。

Suess等也报道了局部浸润麻醉并不能很好的控制此类患者行PTELD手术时的疼痛感。然而盲目的增加静脉麻醉药物会引起呼吸及循环的抑制，甚至有可能对神经根的运动功能产生麻痹作用，使患者出现下肢肌力下降，不利于术中术者对患者的神经根进行准确的评估，从而增加术中神经根损伤的风险。加上此患者术前疼痛难忍，术中单纯采用局部浸润麻醉无法满足患者对镇痛的需求。

竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）作为一种全新的筋膜间平面阻滞，2017年Forero等将ESPB用于神经病理性疼痛。由于竖脊肌是覆盖于整个腰背部的肌肉，而且胸腰筋膜深层与竖脊肌从胸椎延续到腰椎，正是由于这种解剖结构为局麻药向头尾方向的扩散提供了基础。腰段脊神经穿椎间孔后发出脊神经后支，后支向后通过横突孔后进入竖脊肌并发出分支，支配腰部后方的肌肉、关节突关节、皮肤等结构。注射到腰椎横突与竖脊肌之间的局麻药会沿着筋膜向头尾扩散。同时Tulgar等研究发现在L4横突平面进行ESPB，可以使感觉阻滞平面达到L4。目前已有报道将ESPB用于腰椎融合术，可有效提高后路腰椎融合术患者术中及术后镇痛的效果。

基于以上理论，本例首次成功尝试ESPB用于PTELD手术，患者采取俯卧位下就可以完成阻滞，无需配合体位，术中一直保持清醒状态，不影响患者下肢的肌力，可以与患者进行良好的互动，同时可以为手术区域提供完善的镇痛。

综上所述，ESPB不仅可以作为一种全新的镇痛方式，还可以用于椎间孔镜下椎间盘切除术，有望代替局部浸润麻醉，提升此类手术的麻醉质量，提高患者的满意度。