【一般资料】
性,35岁岁,工人
【主诉】
反复四肢无力半年，加重12小时
【现病史】
入院前半年出现四肢无力，双侧对称，伴双下肢酸胀感，双下肢可自行缓慢行走，无劳累后加重，无肢体感觉异常，无饮水呛咳，吞咽困难，未予重视，症状反复发作。12小时前无明显诱因出现，四肢无力明显加重双下肢明显，双下肢不能行走，甚至无法站立。伴胸闷、晕厥，无大小便失禁，所以急诊我用测血压174/126mmHg，血常规提示血红蛋白154g/L，生化：钾1.4mmol/L，葡糖糖6.8mmol/L,胸部CT提示左肾上腺占位，遂拟“高血压待查、重度低钾血症、肾上腺占位待查”收住入院。本次发以来，精神食欲睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
【既往史】
既往无特殊病史，体质一般，否认高血压糖尿病甲亢。否认传染病病史，无输血史，无过敏史。
【个人史】
长期吸烟十年，一包每日，否认酗酒史。
【查体】
T:36.5℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:162/113/mmhg。神志清楚，急性面容，被动**，全身皮肤无苍白，双眼睑下垂，颜面无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，呼吸平稳，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢近端肌力1级，远端肌力2级，双上肢肌力4级，四肢肌张力正常，病理征阴性。
【辅助检查】
床边心电图显示窦性心律、多导联st-t改变，可见u波。肌钙蛋白和BNP正常。甲状腺功能：TSH,FT3FT4正常。尿沉渣及常规正常。肿瘤标记物六项均正常。C反应蛋白和红细胞沉降率正常。高血压三项：肾素活性667.8pg/ml/h，醛固酮302.36pg/ml。心脏彩超：室间隔稍微增厚，三尖瓣反流+。全腹部ct增强：左肾上腺结节，考虑醛固酮性腺瘤可能。
【初步诊断】
重度低钾血症、高血压待查：左肾上腺腺瘤？
【诊断依据】
1.患者青年男性，无特殊基础疾病，反复四肢无力半年，加重12小时，2.入院查体：血压162/113mmHg，神志清楚，急性面容，被动**，双眼睑下垂，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，双肺未闻及啰音，心律齐，双下肢近端肌力1级，远端肌力2级，双上肢肌力4级。3.急诊测血钾1.4mmol/L，胸部ct提示左侧肾上腺占位。
【鉴别诊断】
1.格林巴利综合征，多数患者，起病前有感染前驱史，急性或亚急性起病，呈四肢对称性驰缓性瘫痪，但常伴有手套样感觉障碍及脑神经损害表现，考虑可能性小，必要时完善脑积液检查。2.重症肌无力，可表现为全身对称性四肢迟缓性瘫痪，但都有症状波动，劳累后加重，疲劳实验阳性，脑积液正常，考虑可能性小，必要时完善脑脊液及肌电图检查。3.急性脊髓炎，病变部位在颈脊髓的时候可表现为四肢瘫痪，早期肌张力减低，但损害平面以下有深浅感觉消失，伴尿储留，可排除。
【诊治经过】
入院后紧急行深静脉穿刺，应用微量泵静脉输注10%氯化钾注射液，积极口服螺内酯抑制醛固酮保钾，同时补充硫酸镁辅助纠正低血钾，根据血压血压应用氨氯地平适度降压，复查血钾升值至少正常，患者无力症状缓解，待血压平稳后，完善相关检查排除手术禁忌后，择期行腹腔镜下左肾上腺切除术，术中切除左肾上腺肿瘤及部分肾上腺组织，术后病情平稳，动态监测血压及血钾均正常。
【临床诊断】
左侧肾上腺腺瘤：原发性醛固酮增多症、继发性高血压、重度低钾血症
【分析总结】
本患者为青年男性，无高血压家族史，临床特点为重度低钾血症合并高血压，且ct提示左肾上腺占位，临床上考虑左肾上腺腺瘤可能性大，而醛固酮/肾素比值>50支持原发性醛固酮增多，后药物积极治疗纠正低钾血症后，患者症状关键，后经手术治疗，血钾和血压持续正常，支持本病诊断。原发性醛固酮增多症多见醛固酮瘤跟特发性醛固酮增多症，过量的醛固酮可引起储钠排钾和血流量增多，引起高血压，同时低钾血症可以引起神经，肌肉，心脏和肾的功能障碍。临床典型表现为高血压合并低钾血症。血液学的检查主要根据醛固酮和肾素的比值，若比值大于30，临床考虑本病，大于50可以确诊。影像学主要靠肾上腺ct跟磁共振。对于醛固酮瘤建议手术治疗，目前一般都是腹腔镜下微创手术切除，效果手术效果较好，术后低钾血症可以纠正，大部分患者血压降至正常。对于特发性醛固酮增多症及不能手术的患者，可以应用多内酯治疗。目前我国高血压患者人群中大概有10%的患者，都是原发性醛固酮增多症，因为本病早期不会表现为典型的高血压伴低钾血症，所以常常漏诊误诊，所以发病年龄偏轻的患者或是血压控制不良的患者要警惕本病可能。
病例来源：爱爱医
首页
