Hoffa骨折是股骨髁冠状面骨折，累及一个或两个髁突，通常累及外侧髁，属关节内骨折，临床罕见，易漏诊，主要由高能量损伤所致。由低能量损伤所致并合并胫骨平台骨折、腓骨颈骨折、内侧髁骨皮质撕裂骨折的病例极为罕见，未见文献报道。本院于2017年10月收治1例，采用膝后外侧入路和空心螺钉固定，治疗效果满意。报告如下。
临床资料
病例报告 患者，男，43岁，因搬沙发时被撞伤致左膝部、左小腿疼痛伴活动受限2h来院就诊，急诊行X线片检查示：左腓骨颈骨折（图1a），遂收入住院。查体：左侧膝关节肿胀、触痛，活动受限，左膝内外侧应力试验阳性，抽屉试验阴性；左小腿肿胀明显，上段外侧明显触痛，胫前见约2CM×4CM皮肤擦伤，左踝背伸正常，左足背动脉搏动正常，各趾感觉、活动正常。入院后给予患肢制动、局部冷敷、消肿等治疗，左膝肿痛明显，行左膝X线片、CT平扫+三维重建、MRI检查确诊为：①左股骨外侧Hoffa骨折；②左胫骨平台骨折；③左侧腓骨颈骨折；④左股骨内侧髁骨皮质撕脱骨折（图1b~f）。
手术治疗 经术前准备后，在腰麻下行“左Hoffa骨折、左胫骨平台骨折切开复位内固定术”。术前半小时应用抗生素以预防切口感染；取右侧卧位，麻醉满意，驱血后上止血带。取左膝后外侧入路，于膝后外侧做一弧形切口，逐层切开，保护腓总神经，将腘绳肌腱游离并向后方牵开，显露关节囊后部，切开关节囊和滑膜，显露骨折断端，见股骨外侧髁呈冠状面骨折，骨块向后外侧移位，清除骨折端血凝块，生理盐水反复冲洗。直视下复位满意后，用克氏针临时固定，经透视骨折复位满意，用2枚直径6.5mm空心螺钉自关节面外从后前位加压固定；于左侧胫骨平台外侧取切口，逐层切开，显露骨折断端，见胫骨平台骨折块向外侧移位，复位后用克氏针固定经透视骨折复位满意，用2枚直径6.5mm空心螺钉加压固定；C型臂X线机透视见骨折复位满意，关节面平整，螺钉长短适宜，清点手术器械及敷料无误，冲洗伤口后依次缝合。
术后治疗 术后预防感染及下肢静脉血栓形成，术后3d复查左膝部X线片（图1g），2周拆线出院。支具外固定6周，固定期间行踝泵及股四头肌等长训练，拆除支具后逐渐功能锻炼。术后10个月随访患膝无肿痛，膝关节屈伸度为0°~90°（图1i、j）。X线片示骨折愈合良好（图1h）。
讨论
Hoffa骨折主要见于高能量损伤，如：交通事故伤、高处坠落伤等，其损伤机制尚不明确；研究认为发生的主要机制是膝关节处于一定程度的屈曲位时，暴力在股骨后髁上产生剪切力，同时结合膝关节内外翻应力的冲击导致hoffa骨折。本病例的特点是创伤环境和创伤模式，患者在劳动场所中（搬运沙发）由低能量损伤（沙发撞击）所致，并伴发了胫骨平台骨折、腓骨颈骨折、内侧髁骨皮质撕裂骨折，极为罕见。从其损伤推断，患者搬运沙发时膝关节处于屈膝位，沙发撞击左小腿的前外侧，直接致腓骨颈骨折，暴力沿胫骨平台传递到股骨髁，在股骨后髁产生剪切力，并在膝关节上产生轴向压力，再结合所致的膝外翻，故导致外侧Hoffa骨折和外侧胫骨平台骨折，膝外翻致内侧副韧带牵拉，引起内侧髁撕脱骨折。
Hoffa骨折和胫骨平台骨折均为关节内骨折，首选方案应是解剖复位和坚强内固定。胫骨平台骨折治疗的文献报道较多，不再赘述。但hoffa骨折罕见，研究较少，在手术入路和置入物使用上没有共识。目前，治疗hoffa骨折最常用的是髌旁前入路。但该入路不利于股骨髁后部的显露，从而妨碍了术中的复位及固定。Weinhardt等认为，相比于髌旁前入路，膝后外侧入路能更好地显露关节面及股骨髁，且不会破坏伸膝装置及膝关节周围的血供。螺钉固定在hoffa骨折愈合前可以提供足够的生物力学稳定性。Singh等报道，采用2枚6.5mm空心螺钉固定治疗hoffa骨折，取得了良好的治疗效果。Hak等研究发现，直径6.5mm松质骨螺钉的应力负荷显著高于直径3.5mm的皮质骨螺钉。Jarit等通过力学试验证明由后向前比由前向后置钉在力学上更加稳定。
本研究采用膝后外侧入路，取得良好的显露，从而在直视下完成了解剖复位及固定。该入路损伤血管的风险较小，但易损伤腓总神经，术中应轻柔操作并保护神经。用2枚直径6.5mm空心螺钉从后前位加压固定，取得了满意的固定效果。术后是否要外固定制动目前没有共识，钟伟建等认为在合并韧带损伤时，可适当固定，但时间应≤6周。本例患者因涉及内侧髁撕脱骨折、腓骨头骨折，术后给予支具外固定6周。
作者认为在低能量损伤所致的膝关节损伤中也应进行膝关节X线片检查，本病例在门诊中就因忽视了膝关节的检查，而致漏诊。CT扫描、MRI检查有助于明确诊断和术前规划。采用后外侧入路，保护了膝关节周围的血供及伸膝装置，为骨折的愈合及膝关节功能的恢复提供了有利条件；利于显露，便于解剖复位及固定，有助于膝关节早期康复训练及功能的恢复。
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