脑血管畸形术后连续蛛网膜下腔麻醉剖宫产病例分析

1.病例资料

1.1一般资料

产妇，41岁，身高172 cm，体重78kg。以“停经38+周”入院。入院诊断：G3P0，孕38+周，头位，妊娠期糖尿病，高龄初产，有脑血管畸形手术史。产妇于2016年曾因“突发剧烈头痛40d”诊断为“脑血管畸形”（图1），病灶大小约为6 cm×5 cm×5 cm，于外院行复合手术左额颞血管畸形切开术（球囊栓塞辅助），术中放置13枚动脉瘤夹阻断异常供血和引流静脉，产妇自述术后复查痊愈。

 图1 脑血管畸形术后脑血管造影复查图像

1.2术前访视

术前检查：体温36.7℃，BP120mmHg/73mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR85次/min，产妇神志清，无意识障碍，无头痛头晕。辅助检查：术前血常规、凝血功能、生化等化验检查均无异常。拟于连续蛛网膜下腔麻醉（continuous subarachnoid anesthesia,CSA）下行剖宫产术。

1.3麻醉操作与术中处理经过

产妇入室后开放两路外周静脉通路，行桡动脉置管连续监测动脉BP，并行心电、血氧等监测，入室BP120mmHg/75mmHg，HR80次/min，SpO2 98%。右侧卧位下选择L3~L4间隙，将21G的蛛网膜下腔穿刺针（Pajunk公司，德国）穿刺至蛛网膜下腔，见清亮脑脊液流出后，头侧置入25G微导管，深度3 cm。成功后产妇转为平卧位，考虑产妇身高较高，分次给予重比重0.3%罗哌卡因（生产批号：H20140763，阿斯利康公司，瑞典）共计5.5ml，1min后产妇自述双足发热，5min后测感觉阻滞平面为T5，同时产妇BP出现短暂下降（最低90mmHg/60mmHg），产妇无恶心、呕吐等症状，考虑原因可能为药量较大或出现了仰卧位低血压综合征，随即徒手将产妇子宫向左侧倾斜，加快输液速度，并给予去氧肾上腺素（生产批号：07160801，上海禾丰制药有限公司）100μg处理，后产妇BP升至108mmHg/79mmHg，HR69次/min。

产妇剖宫产期间（麻醉开始到手术结束）各个时点BP均平稳，胎儿娩出时BP100mmHg/60mmHg，HR81次/min，新生儿1min、5min、10minApgar评分均为10分。术中给予6%羟乙基淀粉130/0.4（生产批号：H20103246，北京费森尤斯卡比医药有限公司）10ml·kg^-1·h^-1及复方乳酸钠林格液（生产批号：7L74F6，中国大冢制药有限公司）10ml·kg^-1·h^-1，晶胶比为2∶1。术中出血300ml，尿量100ml，术中入液800ml，手术历时40min，术中未给予收缩子宫类药物，无头痛、头晕、恶心、呕吐、寒战等临床表现，血流动力学稳定。

术毕查阻滞平面为T6，BP 105mmHg/69mmHg，HR85次/min，SpO2 100%。给予24h连续蛛网膜下腔镇痛：0.5g/L罗哌卡因和0.2mg/L舒芬太尼（生产批号：H20054171，宜昌人福药业有限公司）混合0.9%氯化钠溶液100ml，背景剂量为2ml/h，追加剂量1ml，间隔时间15min。

1.4术后情况

术后6h产妇双下肢活动自如，镇痛效果满意。术后24h拔除CSA导管，拔管过程中无不适，无尿潴留等症状。常规3d访视无穿刺后头痛（post dural puncture headache,PDPH）、神经功能障碍等并发症，术后4d产妇出院。

2.讨论

妊娠期和产褥期合并脑卒中的发病率为（5~67）/10万次。缺血性卒中发病率为（40~414）/100万次，出血性卒中发病率为（29~256）/100万次。颅内动静脉畸形（arteriovenous malformation,AVM）是由一支或几支发育异常供血动脉、引流静脉形成的病理脑血管团，属于先天性中枢神经系统血管发育异常，最常见的临床表现是蛛网膜下腔出血、癫痫、头疼等。

临床上目前以手术切除为AVM治疗的最佳方式。合并AVM的术中应绝对避免急性高血压，以免发生血管再破裂，维持正常偏高的MAP，以防止近期受损而现处于临界低灌注区域以及严重依赖侧支循环区域的脑血流量明显下降，同时应避免BP过低，造成子宫胎盘血流量减少，从而使胎儿缺血/缺氧。整个术中BP尽可能维持在清醒状态时的平均BP水平或波动范围在10%以内，以保证脑循环通过改变自身阻力来维持恒定的脑血流，减少因血流动力学大范围波动造成脑卒中的发生率。

所以对于合并AVM的在麻醉方式和管理的选择上更应侧重血流动力学的稳定，同时应给予产妇完善的术后镇痛，避免疼痛引起的血流动力学波动，CSA术后镇痛效果明确，该产妇术后无爆发痛的发生。在术中麻醉管理的过程中，除了选择合适的麻醉方式和药物外，还应与产科医师沟通，尽量减少或避免使用收缩子宫的药物，以免因此造成脑血流灌注不足或者BP过高导致的脑血管破裂出血。

考虑到全身麻醉药物可能透过胎盘引起新生儿呼吸、循环不同程度的抑制，目前剖宫产麻醉以椎管内麻醉为首选，对于CSA而言，其具备单次蛛网膜下腔麻醉（single spinal anesthesia,SSA）起效快、效果完善和硬膜外麻醉（continuous epidural anesthesia,CEA）作用时间可控等双重优点，其通过放置于蛛网膜下腔的导管间断或持续注射小剂量局部麻醉药物或镇痛药物产生和维持脊髓麻醉的方法，可以提供满意的肌肉松弛效果以满足剖宫产手术。

CSA与SSA和蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia,CSEA）相比，最大的优势是血流动力学稳定，其采取滴注的给药方式，药物扩散相对缓慢，从而使得神经阻滞缓慢，小剂量分次给药即可达到预期的麻醉和镇痛效果，血流动力学波动小，平面易控，且平卧位后通过留置的导管给药达到需要的麻醉平面，减少了体位改变对循环的影响，避免了体位因素导致的单侧脊神经阻滞不全。

CEA硬膜外导管有置入蛛网膜下腔和硬膜下间隙的潜在危险，且其需要进行试验量测试，试验量中所含肾上腺素会间接影响血流动力学稳定。而CSA采用一点法穿刺，操作简单，可以通过留置的蛛网膜下腔麻醉导管回抽脑脊液确认给药位置，注入局部麻醉药物或阿片类药物进行麻醉与镇痛，减少了全脊髓麻醉和局部麻醉药中毒的风险。近年来国内外文献和个案报道证明了CSA用于产科麻醉和镇痛循环稳定和镇痛效果完善的优势，Fyneface-Ogan和Ojule报道了1例合并严重围生期心肌病行紧急剖宫产术，采用0.5%布比卡因7.5mgCSA下进行麻醉，整个手术过程中血流动力学平稳，阐述了CSA用于围生期心肌病血流动力学稳定性及优势。

徐小班等则通过观察80例择期行剖宫产术的重度妊娠高血压产妇发现，CSA组使用较小剂量的局部麻醉药物获得了与CSEA组相似的麻醉阻滞效果，术中血流动力学波动较小，血管活性药物使用少，在临床上安全可行。CSA技术在循环稳定、镇痛完善等方面有其独特的优势，CSA在合并某些特定的产科麻醉的病例上可能比其他区域麻醉方法更有价值。