病例女，26岁，因“咳嗽伴发热20余天”就诊。患者20余天前突然咳嗽伴发热，最高体温38.4℃，无咳痰。就诊1d前突发大笑后神志不清，伴发四肢抽搐发作，持续数分钟。住院期间出现抽搐，呈角弓反张表现，全身肌张力偏高，不能言语，能遵嘱眨眼、动手指。既往体健，无传染病史、肿瘤病史。
查体：颈项稍强直，四肢肌力检查Ⅳ级，肌张力正常，病理征未引出。实验室检查：鳞状上皮细胞癌抗原、神经原特异性烯醇化酶、癌胚抗原、细胞角蛋白19片段均正常。痰中未找到抗酸杆菌。脑脊液化验阴性。血沉：47mm/h（正常0~20mm/h）。胸片示右上肺野改变，考虑结核。
胸部CT示右胸占位。脑MRI平扫和增强扫描均未见异常，药物睡眠诱发脑电图未见明显异常。为了明确胸部病变及颅内病变性质，行18F-FDGPET/CT显像。18F-FDG由广州军区总医院PET/CT中心回旋加速器生产，注射剂量370MBq，扫描仪器为Siemens Biograph Sensation 16PET/CT仪。PET/CT显像示：①右肺上叶团块状高代谢病灶，大小约4.1 cm×4.7 cm×6.8 cm，SUV最大值为14.4，SUV平均值为8.6，CT于上述部位见异常软组织肿块影，局部紧贴纵隔胸膜，其内密度均匀，边缘模糊，CT值约40.7HU；②右侧肺门及纵隔多发高代谢淋巴结；③右侧额、颞叶及双侧枕叶脑皮层代谢不均匀减低。
患者入院后行肺内肿块穿刺活检，病理结果为肺结核。腰椎穿刺脑脊液化验结果阴性，可排除结核感染与真菌感染，继而排除结核性脑膜炎。多次诱导痰检查均未见抗酸杆菌阳性，初步诊断为肺结核，右肺，涂阴，初治。临床上予抗结核治疗后，患者体温、精神与食欲恢复正常，血沉迅速下降，癫痫未再发作过，出院后一直予抗结核治疗并定期复查胸片，可见右肺病灶体积逐渐缩小，证实抗结核治疗有效。
图1.18F-FDGPET显像：右侧额、颞叶及双侧枕叶脑皮层代谢不均匀减低。图2.脑MRIT2WI：未见异常。图3.CT平扫肺窗：右肺上叶异常软组织肿块影，局部紧贴纵隔胸膜，其内密度均匀，边缘模糊。图4.18F-FDGPET/CT显像：右肺上叶团块状高代谢病灶（箭头所示），大小约4.1 cm×4.7 cm×6.8 cm，SUV最大值为14.4，SUV平均值为8.6。图5~7.分别为出院前和出院后的两次胸片复查：可见右肺上叶病灶体积逐渐缩小（箭头所示）。图8右肺病灶穿刺活检病理，HE染色：镜下见肉芽肿性炎，符合结核。
讨论
神经系统副肿瘤综合征（Paraneo plastic neurological syndromes，PNS）是恶性肿瘤引发的对大脑、周围神经、自主神经系统的免疫损伤综合征。临床上除了原发恶性肿瘤引起的症状之外，还可表现为各种类型的神经障碍，如：肢体运动、感觉障碍，言语不清，记忆力减退，眼肌阵挛，睡眠障碍，痴呆，癫痫发作等。常见原发恶性肿瘤病变有肺癌、消化道肿瘤、妇科肿瘤、乳腺癌等恶性肿瘤，恶性肿瘤伴发PNS的发病率约1%左右。
本例患者为年轻女性，既往体健，发病后行脑MRI、脑脊液化验均阴性，排除神经系统器质性病变或结核性脑膜炎。右肺病灶经穿刺活检确诊为活动性肺结核，经抗结核治疗13d后症状好转，出院后至今约半年余，癫痫未再发作；6次胸片复查，提示右肺病灶逐渐吸收好转。因此，可认为这是1例以活动性肺结核为原发病灶伴发以癫痫发作为主要症状的类似PNS。
当今对PNS的发病机制尚不十分清楚，有如下3种学说并存：①肿瘤分泌神经毒素；②肿瘤和神经竞争基本物质；③自体免疫学说，即肿瘤细胞与神经系统具有相同的蛋白表达，机体对原发肿瘤细胞产生了特异性的抗体，发生免疫交叉反应导致远隔部位的神经系统的损伤。针对原发病灶的不同，上述3种发病机制也能并存，或偏重于以某项机制为主。由于结核引起的类似PNS病例极为罕见，故其发病机制的研究也极少。
本例中原发灶为右肺上叶活动性肺结核，因为不存在肿瘤分泌神经毒素和肿瘤与神经竞争基本物质的可能，因此，第3种机制，即自体免疫学说导致PNS的可能性较大。可能是肺结核病灶中的蛋白、多糖导致的自身免疫反应损伤了中枢神经系统而出现的神经系统症状。此外，据Shaw报道，癫痫发作可能是毒血症损失不稳定的神经组织所致。有关结核引发的类似PNS的发病机制尚有待于进一步的研究。
PNS患者虽然在临床上出现了严重的神经系统症状，但患者脑脊液检查示无颅内压增高、感染或肿瘤等阳性发现，而且在传统的影像学检查如CT、MRI平扫和增强扫描中也未发现异常表现。因此，它们均对该患者的神经系统症状无法进行合理地解释，具有一定的局限性。而18F-FDGPET/CT可清晰显示大脑代谢明显异常，本例右侧额、颞叶及双侧枕叶脑皮层代谢减低，提示患者大脑皮层功能异常，这些异常与癫痫发作间期的PET/CT表现相同。
我们知道18F-FDGPET/CT显像可显示出细胞水平的葡萄糖代谢的异常。本例患者的病变可能是仅仅发生在细胞水平上的代谢异常，还未出现明显的解剖结构上的异常，传统影像学检查没有阳性发现并且无法作出诊断。PET/CT检查能够在一次检查中完成对全身各部位的成像，提供全身各器官组织的解剖和代谢方面的信息，对有神经系统症状的患者进行PET/CT全身检查有利于尽早发现神经系统以外的病变，尤其是恶性肿瘤。
本例患者入院时在临床上仅有神经系统症状的表现，无任何呼吸系统症状，而全身PET/CT扫描提示了肺内团块状高代谢病灶。虽然本例被误诊为肺癌，但为临床穿刺活检部位提供了准确信息，对患者病情的诊断起到了关键性作用；再者全身PET/CT检查还可以协助发现或者排除其他部位的隐匿性病变，为患者确诊和及时明确治疗方案起到了重要的导向作用。
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