表现为骶前占位的髓外造血病例分析

１ 病例资料

患者，男，６５岁，以“反 复 头 昏、乏 力 １０ 年，再 发１周”于２０１６年７月２９日 收 住 我 科。患 者１０ 年前无明显诱因出现头昏、乏力，伴皮肤黄染，无胸 闷心慌，无酱油色尿 及 肉 眼 血 尿，在当地卫生院就 诊，血常规提示 Ｈｂ９０ｇ／Ｌ 上下，随即至武汉同济 医院就诊，行骨髓检查，结果不详。予以利可君片、 复方阿胶浆等口服，头昏、乏力略好转，未复查血常 规。１０年来上述症状反复发作，１周前患者症状加 重，伴皮肤黄染、双手麻木，无心慌、胸闷，无发 热、 关节痛、皮 疹、口 腔 溃 疡，无 呕 血、黑 便、酱 油 色 尿 等，门诊以“血细胞减少原因待查”收入院。起病以 来精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体力下降，体重 无明 显 改 变。既 往 史：２０１５年１０月 脑 梗 死 病 史， 遗留左下肢无力。１９９５年因急性阑尾炎行阑尾切 除术。吸烟史：２０支／ｄ×４０年。不饮酒，否认家族 史。体检：生 命 体 征 正 常，全 身 皮 肤 略 黄 染，贫 血 貌，心肺未见异常，右下腹可见一长约６ｃｍ 斜行手 术瘢痕，肝脾肋下未触及，四肢肌力正常。 入 院 后 查 血 常 规：ＷＢＣ ４．６４×１０９／Ｌ，Ｈｂ ８１ｇ／Ｌ，ＭＣＶ １０４ｆｌ↑，ＭＣＨ ３２．３０ｐｇ，ＭＣＨＣ ３１０ ｇ／Ｌ ↓，ＰＬＴ １１１ × １０９／Ｌ，网 织 红 细 胞 ８．２６％。尿液分析、大 便 分 析 正 常。肝 功 能：Ｔ－ｂｉｌ ３０．０μｍｏｌ／Ｌ ↑，Ｄ－ｂｉｌ ９．９ μｍｏｌ／Ｌ ↑，ＡＬＴ ４９．１Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ３２．８Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ２０７Ｕ／Ｌ。输 血 前五项阴性。甲状腺激素测定：ＴＳＨ２５．８４０ｕＩＵ／ ｍｌ↑ （０．２７～４．２０），Ｔ３０．７９ｎｇ／ｍｌ ↓ （０．８～ ２．０），ＦＴ３２．５７ｐｇ／ｍｌ（２．０～４．４），Ｔ４６４．４２ｎｇ／ ｍｌ（５１～１４１），ＦＴ４１２．９８ｐｇ／ｍｌ（９．３～１７．０），甲 状腺球蛋白、甲状腺 球 蛋 白 抗 体、甲状腺过氧化物 酶抗体正 常。血 糖 类 抗 原 ＣＡ－１５３２６．３５Ｕ／ｍｌ↑ （０～２５），ＡＦＰ、ＣＥＡ、ＰＳＡ、ＣＡ－１２５、ＣＡ－１９９正 常。 ＥＮＡ 全 套 阴 性。 血 清 铁 蛋 白 ５９１．９０ ｎｇ／ｍｌ↑ （３０～４００），维 生 素 Ｂ１２１４３．８ ｐｍｏｌ／Ｌ（１４１～ ６９８），叶酸３．２０ｎｍｏｌ／Ｌ ↓（＞８．８３）。抗人球蛋白 试验阴性，溶血性贫血筛查阴性，ＣＤ５５、ＣＤ５９表达 正常。α、β－地 中 海 贫 血 基 因 阴 性。外 周 血 细 胞 形 态：中性分叶核细胞５５％，淋巴细 胞４４％，单 核 细 胞１％，粒系 未 见 明 显 异 常，成 熟 红 细 胞 轻 度 大 小 不等，易见大红细胞，血小板散在易见，可见大血小 板。骨髓 细 胞 学 （图 １）：增 生 活 跃，粒 系 增 生，占 １９．５％，少数细胞可见颗粒减少；红系极度增生，占 ７５％，其 中 原 红 细 胞 占 ２．５％，早 幼 红 细 胞 占 ６．５％，中幼红细胞占２４％，晚幼红细胞占４２％，部 分细胞轻度类巨幼变，可见花瓣核、核间桥、Ｈ－Ｊ小 体；成熟红细胞大小不等，易见大红细胞，可见嗜多 色性红细胞；淋 巴 细 胞 占５．５％；浆 细 胞 散 在 较 易 见；全片易 见 巨 核 细 胞，以 颗 粒 巨 为 主，血 小 板 散 在，易见。细胞外铁（＋＋＋），细胞内铁４４％。意 见：增生性贫 血。骨髓流式细胞学未见明显异常。 骨髓活检（图２）：造 血 组 织 增 生 明 显 活 跃，容 量 约 占７０ｖｏｌ％，粒红比减低；红系增生明显活跃，幼红 比例增高，以中晚幼 红 为 主，少数细胞可见巨幼样 变。骨髓染色体核型分析：４６，ＸＹ［２０］。肝胆脾胰 彩 超：肝实质回声稍增粗；胆 囊 体 积 增 大 （１０．８ｃｍ×３．４ｃｍ），壁不厚，腔内未见明显异常回 声；脾肿大（脾 脏 厚 约５．４ｃｍ）。甲 状 腺 彩 超 示 甲 状腺左侧叶钙化灶。全腹部 ＣＴ：①肝内低密度灶， 考虑小囊肿；②双肾囊性病变，双肾小结石；③脾脏 增大。胸部＋盆腔 ＣＴ：①双肺少许渗出，双侧胸腔 少量积液；②右肺微小结节，两肺少许纤维灶；③冠 脉钙化，心包少量积液；④脊柱两旁斑片灶，性质待定，建议复查或进一步检查；⑤骶前间隙占位，性质 待定，建议进一步检查（图３）。胸椎 ＭＲ 平扫＋增 强：胸椎体及附件形态未见明显异常，于 Ｔ１Ｗ１信 号弥漫性减低，Ｔ３、Ｔ９椎体内另可见局灶性短 Ｔ１ 长 Ｔ２信号，于 Ｔ１压脂呈低信号，增强后可见渐进 性强化；胸椎体呈均匀强化；Ｔ８～１０椎旁可见类圆 形等 Ｔ１等 Ｔ２信号，边界清晰，增强后中度均匀强 化。提示：①胸椎骨髓逆转；②Ｔ８～１０椎 旁 占 位， 考虑 为 髓 外 造 血？建 议 随 访 复 查；③Ｔ３、Ｔ９血 管 瘤可能。盆腔 ＭＲ平扫＋增强：骶前间隙可见类圆 形等 Ｔ１ 等 Ｔ２ 信 号 （图 ４），大 小 约 为 ５．７ｃｍ× ３．１ｃｍ，边界 清 晰，增 强 后 明 显 均 匀 强 化 （图 ５）。 增强后骨盆组成骨强化不完全。提示：①骶前间隙 异常信号，考虑髓外造血；②骨盆组成骨异常信号， 结合临床。 红系极度增生，约占有核细胞７５％。

入院 后 诊 断：① 溶 血 性 贫 血；② 髓 外 造 血？； ③巨幼细胞贫血；④甲状腺机能减退。予以叶酸片 １０ｍｇ３次／ｄ、维生素 Ｂ１２５０μｇ３次／ｄ及左甲状 腺素片１２．５μｇ／ｄ口服，患者头昏、乏力明显好转。 ２０１６年８月１５日 复 查 血 常 规：ＷＢＣ３．３４×１０９／ Ｌ，Ｈｂ ９０ ｇ／Ｌ，ＭＣＶ ９９．６ｆｌ，ＭＣＨ ３１．６ ｐｇ， ＭＣＨＣ３１７ｇ／Ｌ，ＰＬＴ１５４×１０９／Ｌ。肝功能：Ｔ－ｂｉｌ ４７．８μｍｏｌ／Ｌ↑，Ｄ－ｂｉｌ１７．３μｍｏｌ／Ｌ↑，ＡＬＴ５４．０ Ｕ／Ｌ↑，ＡＳＴ４５．１Ｕ／Ｌ↑。为明确骶前包块性质， 排除恶性肿瘤，２０１６年８月２２日行全身麻醉下腹 腔镜探查中转开腹骶前肿物 取 活 检＋纱 布 填 塞 止 血术。术中所见（图６）：骶前间隙见大小约６ｃｍ× ５ｃｍ 囊实性肿物，中间有分隔，肿物底部与骶骨骨 膜致密粘 连，无 法 完 整 切 除。肿物质地似豆腐渣 样，取囊壁组织送病检，见创面活动性出血，纱布加 压填塞，盆腔置引流管。病理诊断：巨检：１．６ｃｍ× １．０ｃｍ×０．４ｃｍ 灰褐碎组织一堆；病理诊断：送检 （骶前）１．６ｃｍ×１．０ｃｍ×０．４ｃｍ 灰 褐 碎 组 织 一 堆，镜下见有较多造血组织（图７～８）。最终诊断： ①溶血性贫血；②髓外造血；③巨幼细胞贫血；④甲 状腺机能减退。 骶前间隙可见类圆形软组织影，密度均匀。

图５ 盆腔 ＭＲ增强 骶前间隙见大小约６ｃｍ×５ｃｍ 囊实性肿物。 图６ 术中所见 低倍镜。

２ 讨论

髓外造血以骨髓外出现造血组织为特征，是机 体正常造血功能受到破坏或需求增加时，骨髓外的 某些组织产生造血功能，以弥补骨髓造血功能的不 足〔１〕。髓外造血可发生于任何年龄，无明显性别差 异。多发生 于 肝、脾、淋 巴 结，其 他 少 见 部 位 如 胸 膜、纵膈、脊 柱 旁、肠 系 膜〔２〕、腹 膜 后 淋 巴 结、骶 骨 前、椎管内〔３〕、硬 膜 下 等 亦 可 发 生。髓 外 造 血 多 继 发于先天性溶血性贫血（地 中 海 贫 血、镰 状 细 胞 贫 血、遗传性球形红细胞增多 症）、骨髓增殖性肿瘤 （真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化）及骨髓衰 竭（骨髓放化疗后、骨髓硬化）等。本例患者贫血病 史１０年，网织红 细 胞 增 多，脾 脏 肿 大，骨 髓 红 系 比 值高达７５％，诊断溶血性贫血成立，经检查排除常 见后天性溶血性贫 血，考虑为先天性溶血性贫血， 与文献报道髓外造血多继发于先天性溶血性贫血 一致，但由于条件限制，未能明确溶血性贫血类型。 溶血性贫血如不补 充 叶 酸，易继发巨幼细胞贫 血， 此患者外周血及骨髓易见大红细胞，骨髓幼红细胞 呈巨幼样变，血清叶 酸 水 平 低 于 正 常，经 补 充 叶 酸 后血红蛋白上升，故诊断巨幼细胞贫血成立。 高倍镜。 图８ 骶前肿物病理 髓外造血的发病机制不明，可能与下列因素有 关：①“骨髓溢出”理论：Ｌａｗｓｏｎ等〔４〕认为骨髓造血 干细胞穿过骨皮质而溢出，在皮质外骨膜下形成髓 外造血组 织；② 骨髓外处于休眠状态的造血干细 胞，在病理状态下因 造 血 功 能 的 需 要 被 激 活，过 度 增生〔５〕；③骨髓 衰 竭 或 溶 血 性 贫 血 时，机 体 发 挥 代 偿机制，血液促红细 胞 生 成 素 明 显 增 高，持 续 发 挥 刺激造血作用〔６〕；④转 分 化 理 论，人体大多数组织 中栖息着具有多向分化潜能的组织干细胞，骨髓疾 患及慢性贫血时细胞因子异常分泌，通过激活其潜 在的分化程序，可诱导组织干细胞分化成造血干细 胞，在不应出现造血组织的器官建立造血。造血干 细胞可随着血液循环被一些组织器官例如肌肉和脾脏等摄取并定 居 于 该 区 域〔７〕。推 测 本 例 患 者 髓 外造血的原因可能为长期贫血导致组织干细胞分 化成造血干细胞，机体为了代偿分泌过多的造血生 长因子，最终在无造血器官的部位出现造血。 髓外 造 血 由 Ａｓｋ－Ｕｐｍａｒｋ 于 １９４５ 年 首 次 提 出，多因其他疾病就诊或健康体检行影像学检查偶 然发现，临床上常无 明 显 症 状，少数髓外造血瘤样 增生病灶压迫邻近 的 脊 髓、神 经 导 致 相 应 症 状，易 误诊为肿瘤性疾病。根据患者血液系统表现及特 征性的影像学改变，鉴别不难。 髓外造血的 ＣＴ 表现为类圆形、半圆形、梭形、 扁平形等宽基底的 软 组 织 影，多 数 无 分 叶，位 于 脊 柱旁、骶 前，病 灶 边 缘 光 整，密 度 均 匀，无 钙 化、囊 变、坏死等，对 周 围 组 织 无 浸 润 性。累 及 胸 壁 时 可 伴有肋骨的膨胀性改变，常两侧发病或多发〔８〕。增 强扫描病灶呈明显均匀强化，病灶周围椎骨及肋骨 无骨质破坏表现，对邻近组织主要表现为推压等占 位效应。髓外造血的 ＭＲＩ表现主要为 Ｔ１Ｗ１等信 号，病变内信号均匀，增强扫描病灶呈明显均匀强 化，病灶邻近椎骨及肋骨无骨质破坏表现。 髓外造血的病理表现为肉眼观呈暗红色胶冻 样，质地软，表面光滑，含血量丰富，包膜完整。镜 下见大量早幼粒、中幼粒、晚幼粒细胞，大量有核红 细胞，部分巨幼变，巨核细胞散在分布，另有少量淋 巴细胞、浆细胞，少见脂肪组织。

综上所述，髓外造血为一种少见的良性病变， 常继发于溶血性贫 血、慢 性 贫 血，临床上易误诊为 恶性肿瘤。影像学表现为胸腹盆腔脊柱旁或肋骨 旁、骶前等部位类圆形或扁平形宽基底的软组织 影，密度均匀，增强扫描呈均匀强化，对邻近组织无 浸润性。结合患者原有血液系统疾病，加上影像学 特征性改变，大多数患者可做出临床诊断。故临床 上如遇溶血性贫血患者胸腹盆腔脊柱旁或肋骨旁、 骶前等部 位 软 组 织 密 度 影，应考虑髓外造血的可 能。由于髓外造血血供丰富，不建议穿刺或组织活 检。如无明显的压迫症状，无需特殊处理。仅在其 瘤样增生引起周围 脊 髓、神 经 压 迫 症 状 时，才 考 虑 手术治疗或放射治疗。

参考文献略。