2.讨论
颅内动脉瘤为常见的脑血管病，是因血流动力学变化引起血管薄弱处管壁向外膨出的薄壁囊状物，有破裂出血的风险。多数患者因动脉瘤破裂出血就诊，也有少部分患者因神经压迫症状或体检时发现，可通过CTA、DSA检查确诊。本例患者因“左眼视物不清3d”入住眼科，眼科诊断为“左眼视网膜病变”。因患者诉既往有头痛病史，行头颅MRI检查发现右侧大脑中动脉病变（血管流空影），转入神经外科，进一步行CTA检查后确诊为颅内多发动脉瘤。
本例患者的手术由右侧翼点开颅进入，逐个夹闭5枚动脉瘤。从术后CTA及CT平扫中看到，动脉瘤夹的指向均为一个方向。术中夹闭右侧大脑中动脉瘤用了两枚FT780D动脉瘤夹，当手术结束关颅时，发现动脉瘤夹尾部突出颅骨内板平面，骨瓣复位后对动脉瘤夹有压迫。为避免压力传导至动脉瘤颈部使动脉瘤夹滑落或撕裂动脉瘤，术中使用磨钻磨去部分内板，使骨瓣复位与动脉瘤夹无接触。
本例患者术后出现癫痫部分性发作，共发作两次，均发生在术后第3d；经用丙戊酸钠静脉滴注，1周后改为丙戊酸钠缓释片口服治疗，未再发作。癫痫发作考虑与蛛网膜下腔出血等因素有关。术后随访患者4个月，患者出院后未再有癫痫发作，无神经功能障碍，生活能力完全正常；目前仍在随访。
颅内动脉瘤外科治疗包括开颅夹闭动脉瘤和介入动脉瘤栓塞术。开颅手术夹闭是经典的动脉瘤治疗方案，尤其是对宽颈动脉瘤、分叉部动脉瘤等，开颅手术夹闭效果好，复发率低，是治疗颅内多发动脉瘤的第一选择。颅内多发动脉瘤比单个动脉瘤更具威胁性与挑战性，不但出血几率更大，而且术后的并发症和病死率也明显增高。
据国内外多个医疗中心统计，颅内多发动脉瘤占动脉瘤总发病率的约10%～15%，每年的破裂率在7%左右，是单发动脉瘤的3～4倍。颅内多发动脉瘤的分级（以大脑镰、小脑镰和小脑幕为分隔，将颅腔分为4个腔隙），多发动脉瘤占据一个腔隙为1级，同时占据两个腔隙为2级，同时占据3个腔隙为3级，同时占据4个腔隙为4级。本例患者的颅内多发动脉瘤分级为2级，一期单侧入路手术夹闭双侧5枚动脉瘤，手术风险极高，难度极大，稍有不慎将直接威胁患者的生命。幸运的是患者右侧大脑中动脉两枚动脉瘤均位于M1主干上，如果位于M1末端分叉处，可能会因为视野视角等因素不能一期同时夹闭。通过总结分析本例患者的手术过程，有以下一些经验体会。
在夹闭对侧动脉瘤时，应做好评估是否可良好显露，是否有合适角度可以夹闭。因为如果术中对侧动脉瘤破裂，影响视野，手术路径又较长；如果没有好的显露及角度可以夹闭动脉瘤将是一个灾难性的结果。开颅夹闭颅内多发动脉瘤，应选择瘤体较大、形状不规则动脉瘤所在侧别开颅；这样做的目的是防止术中出现不可预知的情况或困难，不能一期夹闭所有多发动脉瘤，但可以首先夹闭最可能破裂的动脉瘤，减少手术风险。当然对于多发动脉瘤除了考虑以上因素外，本研究还要考虑选择的入路能否夹闭对侧动脉瘤，是否有良好的视野角度可以显露对侧动脉瘤，是否能有效地显露对侧动脉瘤的载瘤动脉、瘤颈及瘤体。通过CTA的影像处理形成带颅骨模型，并进行旋转切割，可从不同角度观察动脉瘤与载瘤动脉的关系，并验证不同入路动脉瘤的可见度及其夹闭的可行性。
总之在手术方案制定过程中，应用CTA数字模型，可做到反复观察验证，做到术前充分评估。本例患者的手术考虑了以下因素选择了经右侧翼点入路：（1）右侧大脑中动脉瘤相对表浅，左侧大脑中动脉M1段动脉瘤相对较深，由右侧进入手术相对路径较短；（2）右侧大脑中动脉瘤相对较大且不规则，破裂风险高；（3）经CTA数字模型，反复模拟及验证手术入路，经右侧翼点入路对5枚动脉瘤均有较好的视野，可以一期夹闭。对于开颅夹闭颅内多发动脉瘤，多数学者认为应选择责任动脉瘤或破裂风险相对较高的动脉瘤首先给予夹闭，降低手术风险。
James等认为出血患者首先应夹闭责任动脉瘤，有4条判断责任动脉瘤的标准：（1）出血较多处；（2）动脉瘤体积较大者；（3）瘤体不规则；（4）载瘤动脉痉挛。汪璟等认为术中应充分释放脑脊液，使颅内容积减少，这样有利于分离侧裂，显露对侧动脉瘤。手术操作时术者还应保持极大的耐心，对侧动脉瘤往往会在载瘤动脉的背侧，术中根据具体情况选择合适体位使动脉瘤显露清楚。
本例患者术中先夹闭右侧大脑中动脉瘤，再夹闭前交通动脉瘤，最后夹闭左侧大脑中动脉瘤；是先易后难，由浅入深，逐个夹闭。夹闭前交通动脉瘤后，向左侧适度转动床位，调整显微镜及脑压板，达到显露对侧大脑中动脉瘤的视野。切忌单纯通过脑压板牵拉来获得较大视野显露，并且脑压板应固定稳妥，防止其晃动；因这样会造成不必要的脑组织损伤。如需临时阻断动脉，阻断时间应在10～15min以内，并间隔5min才能再次阻断；以防止脑组织缺血坏死。
动脉瘤夹闭完成后，须严密止血，尽可能冲洗蛛网膜下腔出血；关闭硬脑膜时，应用罂粟碱注射液30mg稀释在生理盐水30mL中，手术区灌注保留。这些措施可以有效地降低血管痉挛的发生率。颅内多发动脉瘤的破裂风险明显要高于单发动脉瘤。颅内多发动脉瘤只要确诊，治疗全部多发动脉瘤已经是神经外科的共识。血管介入栓塞治疗多发动脉瘤也是很多学者推荐的方法；其主要优点是创伤小，术后患者恢复快，手术时间短，一期可以栓塞多发动脉瘤。
但对于本例患者有以下几点不太适合：（1）较大动脉瘤位于右侧大脑中动脉分叉处，此处动脉瘤外科夹闭明显优于介入栓塞治疗；（2）多发动脉瘤介入治疗费用巨大，家属无法承担；（3）左侧大脑中动脉及前交通动脉瘤均为宽颈动脉瘤，介入治疗需使用支架辅助，多枚支架植入，术后患者需要长期抗凝治疗，并增加血栓形成的可能。选择一期开颅夹闭多发动脉瘤，可以减少患者多次手术带来心理及生理的痛苦；并减少分次手术动脉瘤破裂出血的几率，亦降低了患者的治疗费用。
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