类似肛周尖锐湿疣样损害的皮肤克罗恩病病例分析

克罗恩病（CD）是一种以慢性肉芽肿性炎性病变 为表现的非特异性肠炎。目前多认为 CD 与自身免疫 缺陷、感染及遗传等因素有关，可累及全胃肠道，呈全 壁层炎症及节段性分布，胃肠道以外的器官如关节、 皮肤、眼、肝脏、胆囊及胰腺等也可累及。我院诊治 1 例发生于肛周的皮肤克罗恩病（CCD），现报告如下。

1 病历摘要

患者男，19 岁。因肛周皮损 2 年，加重伴腹泻半 年，于 2013 年 10 月 9 日首次来我院就诊。患者 2 个 月前洗澡时无意发现肛周半粒花生米大赘生物，无明 显自觉症状。半个月后到当地医院诊断为尖锐湿疣， 外用药（具体不详） 1 周后皮疹进一步扩大并伴有轻微 疼痛，后到当地皮肤专科医院就诊考虑黄瘤病，行皮 损组织病理检查示浅、深层血管周围炎症伴有弥漫性 淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及少量中性粒细胞浸润，建议查梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）和快速血浆 反应素试验（RPR）。皮损切除术后 3 d 皮疹复发， 1 周 后有少量淡黄色液体，伴有疼痛感。2013 年 10 月 11 日行第二次皮损活检（左侧肛周）示表皮增生，真皮内 上皮样肉芽肿性炎，建议进一步明确病因。加做糖原 染色（PAS）（ -）及抗酸染色（ -）。不除外肛周皮肤结核。 2013 年 10 月 24 日在本院予口服异烟肼（0.1 g，每日 3 次）及利福平（0.45 g，每日 1 次）。1 周后分泌物稍减 少，但 2 周后皮损无明显改善。2013 年 11 月 3 日加用 口服米诺环素（100 mg，每日 1 次），皮疹轻度改善，后 患者自行停药。2015 年 6 月患者出现腹痛及腹泻， 2015 年 9 月加重，夜间为甚，每日三四次，腹泻后缓 解，伴消瘦及低热，肛周皮疹加重，并有少许稀薄分泌 物。2015 年 12 月 8 日查结肠镜示回盲部、结肠及直肠 全段可见不规则片状浅溃疡，局部以纵形溃疡为主， 溃疡之间黏膜正常（图 1）。横结肠、乙状结肠、直肠及 回盲瓣黏膜所有组织取材，行组织病理检查：镜下见 呈慢性炎症（急性活动期）改变的肠黏膜、坏死组织及 肉芽组织（图 2），符合慢性溃疡组织病理表现。 体格检查：一般情况好，消瘦貌，发病以来患者伴 有低热、乏力、腹泻及腹痛，消瘦半年来体重下降约 5kg。否认婚外性行为史，家族中无类似疾病患者。皮肤 科检查：左侧肛周皮肤可见不规则浸润性斑块，表面
肥厚并可见不规则裂隙（图 3A）。 肛周皮损组织病理检查：表皮角化过度，棘层肥 厚（图 3B）；真皮浅中部可见大量淋巴组织样细胞、上 皮样细胞及多核巨细胞形成的结节样浸润（图 3C）。 实验室及辅助检查：2013 年 10 月 10 日复查 RPR、TPPA、人类乳头瘤病毒聚合酶链式反应（HPVPCR）及分泌物涂片抗酸染色均（ -），2013 年 10 月 19 日于武汉市结核病防治所行结核菌素试验（PPD）（ -）， 2013 年 11 月 21 日查 HIV（ -）。 诊断：CCD。 治疗：予口服美沙拉嗪肠溶片（0.5 g，每日 2 次）， 2 周后腹泻明显缓解，肛周皮损明显缩小。

回肠末端（ A）、盲肠（ B）、横结肠（ C）、乙状结肠（ D）及直肠（ E）全段可见不规则片状 浅溃疡，局部以纵形溃疡为主，溃疡之间黏膜正常；F：肛门可见乳头状新生物 图 1 类似肛周尖锐湿疣样损害的皮肤克罗恩病患者结肠镜图像

呈慢性炎症（急性活动期）改变的肠黏膜、坏死组织及 肉芽组织 图 2 类似肛周尖锐湿疣样损害的皮肤克罗恩 病患者横结肠、乙状结肠、直肠及回盲瓣黏膜组 织病理像（HE 染色 ×100）

A：肛周不规则浸润性斑块，表面肥厚并可见不规则裂 隙，伴有稀薄脓性分泌物；B：表皮角化过度，棘层肥厚 （ ×40）；C：真皮浅中部可见大量的淋巴组织样细胞、上 皮样细胞、多核巨细胞形成的结节样浸润（ ×200） 图 3 类似肛周尖锐湿疣样损害的皮肤克罗恩病 患者皮损及皮损组织病理像（HE 染色）

2 讨 论

CCD 是 CD 较为少见的并发症，典型特征是非干 酪样肉芽肿皮损，根据有无肉芽肿损害分为特异性和 非特异性皮损，22%～44%的肠道 CD 患者皮肤黏膜受 累，其皮损包括 2 种类型：①特异性表现：是指组织病 理表现为非干酪性、结节病样肉芽肿，伴有多核巨细 胞浸润的皮损。最常见于直肠或结肠 CD 患者，大多数 CCD 患者有明确的肠道病变史，其皮损主要表现为红 色斑块、结节或溃疡。按发病部位 CCD 又可分为 2 型， 即生殖器型（占 56%）和非生殖器型（占 44%）。生殖器 型：临床上较为常见, 好发于会阴部、外生殖器和腹股 沟，主要表现为境界清楚的红斑、肿胀和溃疡；非生殖 器型：主要表现为溃疡、结节、斑块、丘疹、脓疱及脓肿，可发生于身体的任何部位。②非特异性表现：即 CD 的皮肤反应，其组织病理无特异性改变，临床主要 表现为结节性红斑及坏疽性脓皮病等[2]。 CCD 的组织病理特征是整个真皮内散在结节病 样的非干酪性肉芽肿，肉芽肿由上皮样细胞和多核巨 细胞组成，伴有淋巴细胞浸润，甚至形成淋巴滤泡，可 有浆细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞散在分布。鉴 别诊断上因其临床表现呈多样性，组织病理上易与肉 芽肿性炎性疾病如结节病、结核病及深部真菌感染等 相混淆，容易误诊和漏诊。本例患者表现为肛周不规 则浸润性斑块，伴有稀薄脓性分泌物，肛周融合皮损 类似尖锐湿疣，就诊过程中曾被误诊为尖锐湿疣、肛 周皮肤结核及黄瘤病等。 若患者有胃肠道 CD 且有肛周皮损，结合组织病 理改变，CCD 的诊断较为容易, 但约 20%CCD 患者出 现皮损的时间早于胃肠道病变[3]，本例患者于发病 1年半后才出现典型消化道症状，包括低热、乏力、腹泻、 腹痛及明显消瘦。本例患者肛周不规则浸润性斑块经 过一系列实验室及组织病理检查结合结肠镜检后诊 断为 CCD，予口服美沙拉嗪肠溶片治疗 2 周后，腹泻 明显缓解，肛周皮损明显缩小。 （致谢：华中科技大学附属同济医院病理科柯昌 庶教授为本文提供肠镜的组织病理图片）

 参考文献略。