妊娠合并急性重症脂源性胰腺炎病例分析-4

小结意见：

1.急诊剖宫产终止妊娠，充分与家属交代病情，签署知情同意。

2.术后再次行血浆置换，监测生化指标。

3月2日 16:00 患者主因“妊娠合并胰腺炎、急性左心衰、高脂血症、妊娠期糖尿病、妊娠31+周G3P1头位；低钾血症；低蛋白血症”于今日在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中娩出一女婴，体重1150g，Apgar评分9-10-10分，手术顺利，术中出血200ml，术后返回普外ICU。

3月3日 术后第1日，目前无不适主诉，未排便，今晨体温37.7℃。心电监护示：BP107/71mmHg，P83次/分，R28次/分，SPO297%。查体：心肺未及异常，腹软，伤口无渗血。复查生化：甘油三酯8.98mmol/L，钾4.07mmol/L；血常规：血红蛋白测定99g/L，血小板计数212×10^9/L；凝血四项：纤维蛋白原5.47g/l，血浆D-二聚体3.13ug/ml。考虑：1、目前主要诊断为“妊娠合并高甘油三酯型胰腺炎”明确，昨日已行血浆置换术，术后复查甘油三酯为8.46mmol/L，考虑治疗有效，择期复查生化、电解质。2、患者昨日已行剖宫术，术后生命体征相对平稳，诉腹部不适较前好转，继续关注患者生命体征变化。3、24小时入量2972.1ml，出量2453ml，注意出入量平衡，继续补液抗炎治疗，促进子宫复旧治疗。4、剖宫产术后，低分子肝素皮下注射，谨防血栓形成。

3月4日 术后2日加用立普妥降脂治疗，并根据甘油三酯情况调整用量。

3月8日 术后6日 心电监护示：BP90/60mmHg，P80次/分，R20次/分，查体大致同前，APACHEII评分6分。生化：甘油三酯10.69mmol/L，总胆固醇21.96mmol/L，钾4.00mmol/L，钠135.0mmol/L；处理：1、目前一般状况良好，生命体征平稳，可下地活动，停止输液，改低脂半流食。2、患者既往有脂代谢异常，继续服用降脂药物治疗。3、拟行上腹部+盆腔CT平扫+增强明确胰腺情况。

3月10日 腹部CT：胰头略显肿胀，胰腺轮廓模糊，胰颈及胰尾周围可见少量液性渗出，未见明显胰管扩张。肝脏下方右肾前间隙内可见少量液性密度影积聚。肝脏形态大小正常，轮廓规整，肝实质密度减低，局部略低于同层密度。胆囊略增大，其内未见异常密度影。肝内外胆管未见扩张。提示：急性胰腺炎伴少量包裹性积液、轻度脂肪肝、胆囊增大。

3月12日 术后10日，患者精神好，无腹部不适，生命体征平稳，复查生化：甘油三酯9.77mmol/L，总胆固醇9.42mmol/L；复查增强CT考虑：胰腺仍稍增大、实质不均。予出院。

出院诊断：妊娠合并急性重症胰腺炎（脂源性）；高脂血症；急性左心衰竭；妊娠期糖尿病；慢性乙型病毒性肝炎携带者；轻度脂肪肝，贫血(中度)；低蛋白血；低钠血症；低钾血症；低钙血症；凝血功能异常；肝功能异常；妊31+周G3P2LOA剖宫产；早产；脐带绕颈一周。

出院医嘱：

1、自3月2日起，全休143天，适度运动，低脂饮食；

2、出院后及时于妇产科、普通外科门诊复诊，复查产后情况及胰腺情况；

3、出院后规律口服力平之0.2g qn，立普妥20mg qn降脂治疗，定期复查血脂情况，若血脂控制不理想，内分泌科门诊就诊调整药物用量。

病例讨论

知识点

1、概述：妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是妊娠期少见的外科急腹症之一。发病率为1/1 000～42/1 000[1]，该病可发生在妊娠的任何时期，以妊娠晚期居多，早孕、中孕和晚孕期发病率分别为19%、26%和53%，而产后仅为2%[2]。

2、病因和发病机制：APIP发病机制不明，目前公认的是多种疾病和原因引起的胰酶激活,以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变。

1）胆道系统疾病：胆石症是APIP发病的首要原因，约占66%。肥胖（孕前体重指数＞30 kg/m2）、胰岛素抵抗是发生胆道疾病的高危因素[1]。孕期大量雌孕激素、胰岛素、催乳素促使胆汁、胆固醇分泌增多，大量孕激素降低胆管、胆囊平滑肌的张力，影响其收缩运动，导致胆囊排空障碍；过多雌激素降低细胞钠泵活性，使胆汁成分比例发生变化，胆固醇浓缩，结石或者胆道泥沙形成，阻塞十二指肠乳头，导致胆汁逆流至胰管，胰管内压增高，激活大量胰蛋白酶原，促使胰腺自身消化。日渐增大的子宫对腹腔脏器包括胆管的机械压迫导致胆汁分泌不畅；当合并感染时，胆汁在细菌的作用下，形成大量的游离胆汁酸损伤胰腺组织从而病。

2）高脂血症：妊娠期甘油三酯生理性升高，于妊娠晚期达高峰，达到非孕时的2-4倍，这也是APIP好发于孕晚期的原因。可分为遗传性和非遗传性高脂血症，遗传性高脂血症主要是由于编辑脂蛋白酶的基因突变，多发生在家族遗传性高脂血症患者或孕前已存在高脂血症、脂质代谢紊乱的患者。非遗传性高脂血症主要的发病原因有：孕妇饮食摄入无节制；孕妇体内糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增强脂肪动员，使孕产妇的血脂增高；雌激素、胎盘泌乳素等刺激脂蛋白合成，降低内皮细胞脂蛋白酶活性；大量甘油三酯增加血液黏稠度，形成乳糜颗粒栓塞致胰腺微循环障碍；甘油三酯产生大量游离脂肪酸损伤胰腺细胞；增大的子宫压迫胰管，使胰管分泌不畅。

3）酒精：国外研究认为，酒精是导致APIP发生的第二大原因，发生率为7%-12%[1]。在中国，孕妇极少饮酒，故不常见。